PETUNJUK PRAKTIKUM

MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN

MODUL 4.3
MASALAH PADA SISTEM UROGENITAL

NAMA : ......................................
NIM / KELOMPOK : ......................................
ASISTEN : ......................................
DOSEN PEMBIMBING : ......................................

BAGIAN MIKROBIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 1

 Kata Pengantar

Selamat datang di dunia mikrobiologi!

Topik praktikum mikrobiologi dalam Modul 4.3 ‘Masalah Pada Sistem
Urogenital’ selaras dengan topik kuliah tatap muka di modul yang sama dan
diharapkan dapat membuat mahasiswa lebih paham mengenai hal yang diajarkan
dalam kuliah tatap muka. Praktikum diharapkan dapat membantu mahasiswa mulai
mengenal bidang mikrobiologi kedokteran dan mikroorganisme yang dipelajari di
dalamnya.
Buku petunjuk praktikum ini dibuat sebagai pedoman dalam melakukan
kegiatan praktikum mikrobiologi dalam Modul 4.3 mahasiswa semester 4 Program
Studi Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Petunjuk
praktikum dan sekaligus logbook praktikum yang ada di dalamnya ini diharapkan
dapat membantu mahasiswa/i dalam mempersiapkan dan melaksanakan praktikum
dengan lebih baik, terarah, dan terencana.
Penyusun menyakini bahwa Petunjuk Praktikum Mikrobiologi Modul 4.3
‘Masalah Pada Sistem Urogenital’ ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
penyusun mengharapkan kritik dan saran guna penyempurnaan petunjuk praktikum
ini untuk periode berikutnya. Akhir kata, penyusun mengucapkan banyak terima kasih
kepada asisten mikrobiologi Muhammad Fajar Shodiq, Maria Carolina Septiany, Eka
Susanti, Sony Budianto, Nadia Dwi Rahmawati, Syifa Nurisma Putri yang telah
membantu dalam penyusunan buku ini serta semua pihak yang telah membantu
secara langsung maupun tidak langsung.

Semarang, April 2019

Penyusun
dr. Endang Sri Lestari, Ph.D
dr. Rebriarina Hapsari, M.Sc, Sp.MK
dr. V. Rizke Ciptaningtyas, Sp.MK

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 2

 Peraturan Praktikum

Untuk keamanan dan kenyamanan peserta didik, laboran, dan instruktur dalam Praktikum
4.3 Masalah pada Sistem Urogenital ini, BACALAH DENGAN TELITI peraturan Praktikum
Mikrobiologi sebagai berikut: (ketidakpatuhan terhadap peraturan praktikum dapat
menyebabkan peserta didik tidak diijinkan mengikuti praktikum)
1. Kartu peserta praktikum wajib ditempeli foto peserta dan wajib dibawa setiap kali
praktikum mikrobiologi.
2. Gunakan alat pengaman diri (APD) sesuai dengan materi yang dipraktikumkan. Bagi
mahasiswi yang berambut panjang, rambut harus dikucir tidak boleh tergerai.
3. Letakkan hanya bahan yang diperlukan untuk praktikum laboratorium di atas meja
praktikum. Dompet, HP, buku tambahan, dll. harus diletakkan di tas atau di meja
laboratorium yang tidak digunakan untuk praktikum (meja tanpa preparat praktikum di
atasnya) untuk mencegah kontaminasi kuman pada barang pribadi. Perhatian: HP tidak
diperkenankan digunakan selama praktikum berlangsung, walaupun untuk memfoto
preparat. Foto akan diambil oleh laboran dan akan dibagikan kemahasiswa.
4. Tidak diperkenankan makan, minum, merokok, atau aktivitas tangan menyentuh mulut/
mukosa selama kegiatan di laboratorium. Jika anda harus melakukan aktivitas tersebut,
cuci tangan kemudian keluar dari laboratorium.
5. Jika anda memecahkan media/tabung kultur, segera beritahukan orang-orang di sekitar
anda untuk tidak mendekati daerah yang terkontaminasi, cuci tangan dan laporkan ke
laboran/instruktur.
6. Laporkan semua kejadian kecelakaan di laboratorium (terbakar, tidak sengaja kontak
dengan bahan infeksius, tergores, terkena pisau, dll.) kepada instruktur.

Mahasiswa yang melakukan tindakan yang menciptakan kondisi tidak aman bagi orang
lain, melukai orang lain, merusak properti laboratorium, atau bersenda gurau dapat
dikeluarkan dari ruang praktikum dan dapat dilaporkan kepada koordinator modul untuk
tidak diperkenankan mengikuti ujian praktikum.

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 3

 Surat Pernyataan

Instruktur praktikum telah menyampaikan prosedur keamanan bersama saya

dan telah memberikan kesempatan untuk bertanya. Saya membaca dan
mengerti peraturan Praktikum Mikrobiologi, dan saya setuju untuk mengikuti
peraturan tersebut.
Saya menyadari bahwa jika saya tidak mematuhi peraturan praktikum dapat
menyebabkan saya dikeluarkan dari ruang praktikum dan tidak diperkenankan
mengikuti ujian Praktikum Mikrobiologi Modul 4.3.

Asisten praktikum, Yang menyatakan,

Mengetahui

Dosen Pembimbing

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 4

 I. PRAKTIKUM PEMERIKSAAN GRAM DAN KULTUR URIN

Tujuan Instruksional Umum :

Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan mikrobiologi pada ISK

Tujuan Instruksional Khusus :

1. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan Gram urin
2. Mahasiswa dapat melakukan kultur untuk identifikasi etiologi ISK
3. Mahasiswa dapat melakukan hitung kuman dari sampel urin

1. Prinsip Pemeriksaan Mikrobiologis Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Jumlah penderita Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang berobat ke dokter sebanyak
tujuh juta dan lebih dari satu juta perawatan di rumah sakit pertahun. Studi epidemiologis
oleh E. H. Kass menunjukkan bahwa jumlah bakteri >105 CFU / ml terkait dengan ISK.
Pada wanita dengan disuria dan ISK akut, peneliti lain melaporkan
> 102 CFU / ml dianggap signifikan. Jumlah lebih rendah dapat dianggap ISK pada bayi
dan pasien dengan kateterisasi. Karena pentingnya jumlah koloni dalam infeksi, kultur
urin selalu disertai dengan penghitungan jumlah koloni yang menyertainya.
Urin merupakan cairan tubuh steril. Namun, mudah terkontaminasi mikrobiota dari
perineum, prostat, uretra, atau vagina. Etiologi ISK umumnya terbatas pada flora normal
saluran cerna pasien sendiri, dengan Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella-
Enterobacter spp., dan Proteus spp sebagai isolat terbanyak, baik pada pasien rawat
jalan maupun rawat inap. Staphylococcus saprophyticus juga merupakan bakteri yang
sering menyebabkan ISK, terutama pada wanita yang biasa disebut dengan honeymoon
cystitis.
Cara Pengambilan Spesimen
1. Midstream clean-catch (spesimen urin pancar tengah yang dikumpulkan
setelah membersihkan meatus uretra eksternal)
a. Persiapan
- Perempuan
o Tidak mengambil spesimen pemeriksaan ketika sedang menstruasi
o Bersihkan vulva dari depan ke belakang dengan kapas atau spon
yang direndam dalam sabun
Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 5
 o Jari tangan jangan menyentuh vulva yang sudah dibersihkan
o Urin yang keluar pertama dibuang. Aliran urin selanjutnya ditampung
dalam wadah steril yang telah disediakan
o Wadah urin steril tidak boleh tersentuh tangan
o Bersihkan daerah genital dengan air bersih
- Laki-laki yang sudah sirkumsisi
o Tidak ada persiapan khusus untuk menampung urin pancar tengah
- Laki-laki belum sirkumsisi
o Retraksikan/tarik preputium ke belakang, dan bersihkan glandula penis
dengan benar dengan mengggunakan kapas atau spons yang direndam
sabun
o Urin yang pertama dibuang. Aliran urin selanjutnya ditampung dalam
wadah steril yang telah disediakan.
o Wadah urin steril tidak boleh tersentuh tangan
o Bersihkan area genital dengan air steril atau saline
b. Urin ditampung di wadah disposable steril yang disediakan

2. Kateter Urin
Pada kateter menetap (indwelling catheter) sampel diambil dengan
menggunakan jarum dan jarum suntik. Ambil urin melalui port kateter setelah
dibersihkan dengan teknik aseptik. Jangan mengambil urin yang didapat dari
catheter bag.
Kateter sementara digunakan oleh dokter atau petugas kesehatan terlatih untuk
mendapatkan air kencing secara langsung dari kandung kemih.
1) Prosedur ini harus dilakukan dengan teknik aseptik, untuk menghindari risiko
kontaminasi mikroorganisme ke dalam kandung kemih.
2) Buang 15 sampai 30 ml air kencing pertama dan ambil urin setelahnya untuk kultur

3. Aspirasi Suprapubik
Metode ini lebih diutamakan untuk bayi, untuk pasien yang interpretasi hasil
urinnya sulit dilakukan, dan bila bakteri anaerob dicurigai sebagai penyebab infeksi
1. Kandung kemih harus penuh dan teraba sebelum aspirasi.
2. Disinfeksi kulit di atas kandung kemih dengan Povidone iodine 10% kemudian
bersihkan sisa Povidone iodine dengan alcohol 70%.

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 6

 3. Aspirasi urin tepat di atas suprapubik menggunakan spuit + 20 cc. Tempatkan
spesimen urin secara steril ke kontainer sebelum dikirim ke laboratorium.
4. Sistoskopi merupakan kateterisasi ureter bilateral untuk menentukan lokasi infeksi
traktus urinarius. Prosedur ini biasanya dilakukan di meja operasi atau klinik
spesialis.
Waktu Pengambilan Sampel
Sebisa mungkin mengambil spesimen saat pagi hari. Menahan kencing semalam
atau minimal 4 jam akan menurunkan hasil negatif palsu.
Jangan memaksakan pasien mengkonsumsi air berlebihan agar pasien dapat
kencing. Asupan cairan berlebihan akan mengencerkan urin dan dapat menurunkan
jumlah koloni menjadi <105 CFU /ml.
Penyimpanan Spesimen
1. Bawa urin ke laboratorium atau jika urin tidak bisa dikirim ke laboratorium dalam
waktu 2 jam setelah pengumpulan, dinginkan sampai 24 jam baik selama periode
holding maupun selama transportasi. Jangan dibekukan.
2. Jika pendinginan tidak memungkinkan dan spesimen tertunda dalam transportasi,
simpan dalam tabung dengan bahan pengawet.
Contoh: 0,5 ml asam borat-gliserol beku atau asam borat-natrium Formate
(tabung urin BD, Becton Dickinson, Rutherford, NJ).
3. Tempatkan setidaknya 3 ml urin ke dalam tabung pengangkut untuk menghindari
dilusi / efek pengenceran pada mikroorganisme.

Identitas Spesimen
1. Beri label atau tandai pada tabung urin steril informasi mengenai pasien dan waktu
pengambilan sampel. Pastikan semua prosedur pengambilan sampel yang dilakukan
sudah sesuai dengan protokol laboratorium.
2. Perhatikan permintaan tes tersebut misal untuk pewarnaan Gram, atau mungkin
meminta uji kepekaan antimikroba (AST).
3. Lakukan sesuai permintaan

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 7

Spesimen yang Tidak Layak Dilakukan Pemeriksaan Kultur (rejection criteria)
1. Urin lebih dari 2 jam tanpa pendinginan
2. Tidak mencantumkan metode pengambilan sampel (usahakan untuk mendapatkan
informasi)
3. Urin tampung 24 jam
4. Kultur dipslide dengan metode pengambilan tidak memadai
5. Duplikasi pengiriman < 48 jam dengan metode pengambilan sampel yang sama
6. Ujung kateter
7. Urin dari urine bag
8. Kontainer bocor
9. Permintaan kultur anaerob, kecuali dengan pengambilan suprapubis
10. Tidak dilakukan prosedur pengambilan, pengiriman atau penanganan spesimen
dengan benar

Pemeriksaan Gram
Pengecatan Gram digunakan untuk mengklasifikasikan bakteri berdasarkan bentuk,
ukuran, morfologi, dan reaksi Gram. Tes ini pertama kali dikembangkan oleh Christian
Gram pada tahun 1884. Lalu muncul modifikasi yang dikembangkan oleh Hucker pada
tahun 1921 dengan stabilitas dan diferensiasi organisme yang lebih baik. Modifikasi lain
oleh Kopeloff untuk pengecatan anaerob dan organisme Gram negatif (Legionella spp.,
Campylobacter spp., Brucella spp., etc) dengan menggunakan carbol fuchsin atau basic
fuchsin counterstain. Sebagian besar laboratorium menggunakan counterstain untuk
pengecatan langsung materi klinis.
Pengecatan bakteri baik Gram positif maupun Gram negatif perbedaan
dasarnya ada pada komposisi dinding selnya. Bakteri Gram positif memiliki lapisan
peptidoglikan tebal dan asam teichoic yang banyak, yang membuat bakteri ini tidak
larut saat dekolorisasi alkohol dan menunjukkan warna ungu. Bakteri Gram negatif
memiliki lapisan peptidoglikan tunggal yang melekat pada membran terluar lapisan
LPS-phospholipid. Membran luar rusak dengan dekolorisasi alkohol, membiarkan
kompleks kristal violet- yodium larut dan diganti dengan counterstain.

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 8

 Interpretasi pada pengecatan Gram dipengaruhi beberapa faktor seperti :
· Ukuran sel
· Bentuk sel
· Susunan
Dimana hal ini dipengaruhi oleh usia bahan kultur, media, inkubasi dan metode
pengecatan serta substansi penghambat.

Pemeriksaan Gram Urin

Pemeriksaan Gram urin penting dilakukan untuk menentukan tipe dan jumlah
mikroorganisme dan sel di urin. Pemeriksaan dapat membantu gambaran etiologi ISK
pada pasien rawat jalan. Pada pasien rawat inap, pemeriksaan Gram dapat membantu
diagnosis etiologi sepsis sebelum kultur darah positif.

Alat dan Bahan

a. Ose 10 uL f. Urin tanpa sentrifugasi

b. Pembakar spiritus g. Aquades steril
c. Object glass h. Reagen pengecatan
d. Pipet tetes i. Metanol

Prosedur Pemeriksaan Gram Urin

1. Ambil 10 ul urin yang telah tercampur dengan baik, tanpa sentrifugasi, letakkan pada
object glass, jangan diratakan, angin-anginkan hingga kering. Fiksasi dengan metanol.

2. Lakukan pengecatan Gram.

3. Hitung jumlah mikroorganisme pada perbesaran 1000x.

4. Ditemukannya 1 mikroorganisme berkorelasi dengan jumlah hitung kuman >10 5

CFU/ml
5. Adanya banyak sel epitel skuamus dan beberapa jenis (bentuk) bakteri merupakan
petunjuk bahwa sampel terkontaminasi
6. Ditemukannya pyuria dengan jumlah leukosit >10/ul (>5 pada perbesaran 400x)
memiliki spesifisitas 90% untuk memprediksi ISK terkait penggunaan kateter.

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 9

Pelaporan Hasil
Laporkan jumlah dan jenis bakteri dan sel yang tampak pada pengamatan mikroskopis
hasil pengecatan Gram.

Gambar 1. Cara Aseptik Mengambil Bahan Kultur (tambahan)

Sumber : 8th edition Benson’s Microbiological Application Laboratory Manual in General Microbiology

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 10

 Gambar 2. Prosedur Pengecatan Gram
Sumber : 8th edition Benson‟s Microbiological Application Laboratory Manual in General Microbiology

1. Menggenangi objek glass dengan kristal violet dan biarkan selama 20 detik
2. Mengaliri preparat dengan air destilasi
3. Menetesi dengan iodine dan biarkan selama 1 menit
4. Mengaliri preparat yang digenangi iodine dengan ethyl alcohol selama 10 hingga
20 detik. Proses dekolorisasi ini merupakan proses yang penting karena akan
mempengaruhi hasil pembacaan
5. Mengaliri lagi dengan air untuk membersihkan sisa alkohol beberapa detik
6. Menetesi preparat dengan safranin dan biarkan selama 20 detik
7. Mengaliri dengan air, tiriskan untuk mengurangi air tersisa di preparat, dapat
diberikan penekanan ringan/lembut menggunakan tissue kering
8. Mengamati preparat di bawah mikroskop dengan menambahkan minyak immersi
sesuai kebutuhan

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 11

2. Pemeriksaan Kultur Urin
Deteksi jumlah bermakna kuman patogen (significant bacteriuria) dari kultur urin
masih merupakan baku emas untuk diagnosis ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh >
105 koloni/ml urin, maka dapat dipastikan bahwa bakteri yang tumbuh merupakan
penyebab ISK. Sedangkan bila hanya tumbuh koloni dengan jumlah < 10 3 koloni / ml
urin, maka bakteri yang tumbuh kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora
normal dari muara uretra. Jika diperoleh jumlah koloni antara 103 - 105 koloni / ml urin,
kemungkinan kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan
ulang dengan bahan urin yang baru. Faktor yang dapat mempengaruhi jumlah kuman
adalah kondisi hidrasi pasien, frekuensi berkemih dan pemberian antibiotika
sebelumnya. Perlu diperhatikan pula banyaknya jenis bakteri yang tumbuh. Bila >3 jenis
bakteri yang terisolasi, maka kemungkinan besar bahan urin yang diperiksa telah
terkontaminasi.
Alat dan Bahan
1. Ose 1,10 uL

2. Pembakar spiritus

3. Urin tanpa sentrifugasi

4. Media yang digunakan

 Blood Agar Plate (BAP)

 MAC atau EMB

 Media lainnya

Prosedur

A. Untuk urin pancar tengah dan urin dari kateter menetap, kultur setidaknya 1
ul. Untuk teknik pengambilan lain, kultur setidaknya 10 ul.

B. Lakukan streak untuk hitung kuman pada media BAP. Plate yang lain
lakukan streak metode quadrant untuk isolasi koloni.

C. Metode inokulasi untuk hitung kuman

a. Calibrated-osse method
i. Menggunakan osse disposable atau yang dipanaskan dan osse yang
sudah dikalibrasi, pegang osse secara vertikal, dan celupkan tepat
dibawah permukaan urin yang tercampur baik, tanpa sentrifugasi.
ii. Goreskan osse tersebut ke BAP dengan menggunakan satu dari tiga
metode di bawah ini:
Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 12
 1. Dengan menggunakan osse, buat garis lurus ke bawah dari
tengah plate dan streak urin dengan membentuk sudut 900 melalui
inokulum (metode ini hanya untuk 0,001 ml) Lihat gambar 4.a
2. Goreskan osse tersebut ke satu kuadran dengan membuat garis
lurus atau garis V. Streak urin ke kuadran pertama dan dilanjutkan
ke semua kuadran. Lihat gambar 4.b
3. Gunakan spreader steril atau batang bengkok (hockey stick) untuk
mengoleskan osse tersebut ke seluruh permukaan plate dengan
tiga arah (Gambar 4.c). Hitungan koloni yang akurat tidak akan
didapatkan jika osse tersebut digunakan untuk inokulasi pada plate
b. Pipete inoculation methods
i. Dengan ujung pipet yang steril, ambil 0,01 ml urin yang tercampur
baik, teteskan ke satu sisi petri dan biarkan menetes ke bagian bawah
petri.Streak urin di beberapa kuadran dengan osse steril. Lihat gambar 4.d

ii. Sebagai alternatif, teteskan ke petri dan spread dengan salah satu
metode di atas
c. Untuk kultur bakteriologi, pada masing-masing metode, urin diletakkan di
permukaan agar, dan setelah inkubasi, jumlah koloni dihitung.
Sensitivitasnya bervariasi dan didapatkan tinggi bila hanya didapatkan satu
patogen
d. Ambil urin tambahan dengan osse atau pipet untuk diinokulasikan dan di
streak dengan metode kuadran pada agar selektif untuk isolasi. Inkubasi
16-18 jam pada suhu 350 -37 C0 , untuk kuman anaerob kultur dilakukan
pada kondisi anaerob
D. Pemeriksaan media kultur
a. Periksa kultur setelah inkubasi 18 jam
b. Reinkubasi selama 48 jam jika memenuhi satu dari beberapa hal di bawah ini
i. Spesimen didapatkan melalui teknik invasif seperti aspirasi suprapubik
atau

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 13

 metode kateter langsung
ii. Koloni yang kecil atau sedikit yang hampir tidak terlihat
iii. Hasil kultur tidak sesuai dengan temuan pada pewarnaan Gram atau
kondisi klinis (misal, pasien dengan pyuria steril atau gejala tanpa hasil
kultur positif)
iv. Pasien immunocompremise, termasuk pasien dengan
transplantasi organ
v. Permintaan kultur jamur (misal pada pasien Neonatal Intensive Care
Unit) Inkubasi membutuhkan waktu 72 jam jika CNA atau EMB tidak
digunakan. Beberapa yeast tumbuh baik pada EMB

c. Untuk hasil kultur positif, periksalah kuantitas dan morfologiorganisme

i. Osse 0.001 ml, satu koloni sama dengan 1,000 CFU/ml
ii. Osse 0,01 ml, satu koloni sama dengan 100 CFU/ml
iii. Koloni terlalu banyak untuk dihitung,
1. Maksimum yang dapat dibaca menggunakan osse 0,001 ml
adalah >105 CFU/ml
2. Maksimum yang dapat dibaca dengan osse 0,01 ml adalah
>104CFU/ml
E. Simpan hasil kultur positif pada suhu ruangan minimal 2 sampai 3 hari
F. Simpan spesimen urin di lemari pendingin selama 24 jam

HASIL
A. Hasil negatif
Jika tidak tumbuh pada semua media, laporkan sebagai “kultur urin negatif” atau
“Tidak ada pertumbuhan uropatogen”
B. Hasil positif
1. Jika hanya didapatkan mikrobiota urogenital atau kulit, laporkan jumlahnya.
Sebagai contoh: “10,000 CFU/ml mikrobiota urogenital normal”
2. Jika didapatkan hasil kultur campuran, laporkan “Terdapat beberapa jenis
kuman; kemungkinan kontaminasi, lakukan pengambilan sampel ulang jika
terdapat indikasi klinis”.

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 14

Interpretasi
A. Kriteria >105 dapat diterapkan pada sebagian besar spesimen.
1. Hasil kultur campuran pada pasien rawat jalan mengindikasikan adanya
kontaminasi

2. Jumlah lebih rendah (<104/ml) dari bakteri yang ditemukan pada kulit dan
genitalia interna dan eksterna menunjukkan kontaminasi, namun pada keadaan
tertentu bila didapatkan 102 CFU/ml atau lebih, termasuk signifikan

3. Hitung jumlah koloni <105 CFU/ml pada spesimen dengan disuria dan gejala
UTI, termasuk signifikan

B. AST tidak dilakukan secara langsung pada spesimen urin, harus diambil dari hasil
kultur.

Gambar 3. Prosedur inokulasi pada plate

Sumber : 8th edition Benson’s Microbiological Application Laboratory Manual in General
Microbiology

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 15

 Gambar 4. Metode Streak Kultur

a. Metode streak untuk hitung jumlah koloni menggunakan osse 0,001 ml

b. Metode streak untuk hitung jumlah koloni menggunakan osse 0.01 atau 0.001ml
c. Metode spreader untuk hitung jumlah koloni setelah inokulasi dengan volume 0.01
atau 0.001 ml
d. Metode streak dengan urin 0.01 ml menggunakan metode drip untuk hitung jumlah
kuman dan streak kuadran untuk isolasi bakteri
e. Biplate MAC-CNA dengan 0.01 ml urin yang distreak di beberapa kuadran (EMB
dan PEA merupakan pilihan lain)

Referensi
1. Clinical Microbiology Procedures Handbook Third Edition. ASM Press Washington
DC.2007
2. Microbiological Applications. Laboratory Manual in General Microbiology
EighthEdition. Benson. The McGraw-Hill Companies.2000

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 16

LATIHAN SOAL

1. Sebutkan metode pengambilan sampel urin!

Jawab:
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................

2. Apa yang dimaksud dengan significant bacteriuria?

Jawab :

............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................

3. Bagaimana prosedur pengambilan sampel urin pancar tengah?

Jawab :

.................................................................................................................... .........................
............................................................................................................................. ................

4. Apa faktor yang mempengaruhi jumlah kuman pada sampel urin?

Jawab :

.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................

5. Apa kriteria kontainer yang digunakan untuk menyimpan urin?

Jawab :

............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................

6. Bagaimana cara mengambil sampel urin pada kateter?

Jawab :

................................................................................................ .............................. ...............

............................................................................................................................. ................

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 17

7. Bagaimana mekanisme pertahanan saluran kencing dalam mencegah infeksi?

Jawab :

............................................................................................................................. ................
......................................................................................................... ................... .................

8. Sebutkan kriteria spesimen yang tidak layak untuk dilakukan kultur!

Jawab :

............................................................................................................................. ................
..................................................................................................................... .......................

9. Ny. Maria dicurigai menderita ISK, kemudian oleh dr. Fajar dilakukan pemeriksaan kultur
di media Blood Agar untuk mengetahui jumlah koloni kuman pada sampel urin Ny. Maria.
Dokter Fajar melakukan kultur dengan menggunakan metode streak plate, osse yang
digunakan ukuran 0,001 ml didapatkan jumlah kuman pada plate sebesar 100 koloni.
Hitung jumlah koloni kuman pada kasus tersebut!

Jawab :

............................................................................................................................. ................
................................................................................................ ............................................

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 18

LAPORAN PRAKTIKUM PEMERIKSAAN GRAM DAN KULTUR URIN

Pewarnaan Gram
1. Gambar hasil pengamatan mikroskopis pengecatan Gram anda pada lingkaran di
bawah ini yang dianggap sebagai lapangan pandang mikroskop! Sertakan
keterangan gambar yang anda buat!

2. Tuliskan dan terangkan interpretasi hasil pengecatan saudara!

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 19

Kultur urin
3. Gambar hasil kultur anda pada lingkaran dibawah ini yang dianggap sebagai satu
plate media! Sertakan keterangan gambar yang anda buat!

Gambar Morfologi
Bakteri
Media:
A. Warna koloni
B. Bentuk koloni
C. Ukuran
D. Tepi koloni
E. Permukaan koloni
F. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Tes Biokimia IMViCMU

TSIA Indol MR VP Citrat Motil Urea

Pemeriksaan Hasil

Uji Katalase

Uji Koagulase

Uji Hemolisis

AST

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 20

 4. Tuliskan dan terangkan interpretasi hasil kultur saudara!

5. Gambar hasil hitung kuman anda pada lingkaran dibawah ini yang dianggap
sebagai satu plate media! Sertakan keterangan gambar yang anda buat!

6. Tuliskan dan terangkan interpretasi hasil hitung kuman saudara!

Asistensi Pre-Praktikum Asistensi Post-Praktikum Responsi

Asisten Asisten Dosen Pembimbing

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 21

 HALAMAN REVISI

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 22

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 23
 II. IDENTIFIKASI BAKTERI PENYEBAB INFEKSI UROGENITAL

Tujuan Instruksional Umum :

Mahasiswa dapat melakukan identifikasi mikroorganisme penyebab infeksi urogenital

Tujuan Instruksional Khusus :

A. Mahasiswa dapat melakukan identifikasi mikroorganisme penyebab infeksi
traktus urinarius:
1. Klebsiella pneumoniae
2. Proteus vulgaris
3. Pseudomonas aeruginosa
4. Staphylococcus saprophyticus
5. Staphylococcus aureus
6. Enterococcus
7. Candida species
(Telah dibahas di modul sebelumnya, diharapkan mahasiswa mencari tahu kembali)

B. Mahasiswa dapat melakukan identifikasi mikroorgaanisme penyebab infeksi genital:

1. Treponema pallidum
2. Neisseria gonorrhae
3. Candida species
(Telah dibahas di modul sebelumnya, diharapkan mahasiswa mencari tahu kembali)

C. Mahasiswa melakukan identifikasi:

1. Lactobacillus species
2. Clue cell

Pemeriksaan Mikrobiologi Sebagai Penunjang Diagnosis dan Pedoman Terapi

Etiologi Infeksi
Pemeriksaan mikrobiologi bertujuan untuk mendiagnosis agen penyebab (causative
agent) dari suatu penyakit infeksi dan memberikan profil kepekaan terhadap antibiotika agen
tersebut (pada agen yang mungkin untuk dilakukan tes kepekaan terhadap antibiotika)
sehingga membantu klinisi untuk menginisiasi atau memodifikasi terapi yang akan berefek
terhadap outcome pasien.
Pemeriksaan mikrobiologi yang dapat dipilih untuk membantu diagnosis agen
penyebab, adalah:
1. Mikroskopis (preparat basah, pengecatan sederhana, pengecatan kompleks)
2. Kultur yang dilanjutkan dengan tes identifikasi kuman (ID) dan antibiotic
Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 24
 susceptibility test (AST)

3. Serologi (pemeriksaan antibodi/antigen)

4. Molekuler (PCR, RT-PCR, hibridisasi DNA, dll.)

Gambar 5. Pemeriksaan mikrobiologi untuk membantu diagnosis etiologi agen

penyebab infeksi

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 25

Tabel 1. Langkah Pemeriksaan dan Interpretasi Flora Normal dan
Uropatogen Pada Traktus Urinarius

Jenis Organisme Langkah Pemeriksaan dan

Mikroorganisme Interpretasi

Flora normal Streptococcus grup Mikrobiota urogenital

urogenital Viridans, Neisseria spp.,
diphtheroids, Lactobacillus
spp., anaerob

Flora normal kulit Diphtheroids, Laporkan sebagai mikrobiota

Staphylococcus spp. urogenital atau kulit kecuali bila
didapatkan >10 kali dari
mikrobiota lainnya terapi
sebagai uropatogen
Uropatogen Kuman batang Gram Identifikasi (ID) hingga spesies
negative dan Antimicrobial Susceptibility
Testing (AST)

Staphylococcus ID dan AST S.aureus;

identifikasi S.saprophyticus
dengan disk novobiocin untuk
wanita usia subur; AST
umumnya tidak diperlukan
untuk S.saprophyticus atau
Staphylococcus koagulase
negatif lainnya
Yeast ID C.albicans dan C.glabrata;
ID hingga level spesies pada
Candida lain sesuai
permintaan
Streptococcus ID, khususnya grup B pada
Beta-hemolyticus wanita usia subur

Enterococcuss pp. Cek VRE pada pasien rawat

inap; ID level spesies dan AST
hanya jika VRE atau sesuai
permintaan
G.vaginalis ID hanya jika jumlah >10x
dibandingkan semua
mikrobiota lain

Aerococcus urinae ID hanya jika jumlah >10x

dibandingkan semua
mikrobiota lain

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 26

 Corynebacterium (urease ID dan AST, jika jumlah >10x
positif) dibandingkan semua
mikrobiota dan >100,000 CFU

Bakteremia Semua pathogen ID lengkap dan AST

Tabel 2. Identifikasi Beberapa Bakteri Patogen Traktus Urinarius Secara Sederhana

Patogen Mikroskopis Makroskopis Tes tambahan

koloni untuk
identifikasi
secara
sederhana
Klebsiella Batang Media MC : koloni String tes (+)
pneumoniae berpendar/bersinar pink, mukoid

Proteus vulgaris kecoklatan, khas

Swarmng

Pseudomonas warna kehijauan,

aeruginosa datar

Staphylococcus Kokus gram positif, Kekuningan, datar, Uji katalase (+)

saprophyticus susunan diameter 2-3 mm Uji koagulase (-)
bergerombol umumnya hemolisis MSA (-)
beta

Staphylococcus Kokus gram positif, Keemasan, datar, Uji katalase (+)

aureus susunan diameter 2-3 mm Uji koagulase
bergerombol umumnya hemolisis (+) MSA (+)
beta

Enterococcus

Treponema pallidum Spiral tanpa kait

Neisseria gonorrhae Kokus Gram negatif

Susunan dua-dua

Candida species Gram positif

Pseudohifa

Lactobacillus species Basil gram positif

Tidak berspora

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 27

 Clue cell Epitel dengan tepi
dipenuhi bakteri
batang, kokus,
bentuk curve

*Isilah bagian yang kosong sesuai literatur yang Anda baca.

Penjelasan Clue cell

Clue cell merupakan sel yang terdiri dari epitel skuamus vagina yang tertutupi oleh
kuman-kuman anaerobic gram variable coccobacilli Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
hominis, atau kuman anaerob lainnya seperti Mobiluncus, Peptostreptococcus. Clue cell
berhubungan dengan penyakit BV (Bacterial Vaginosis).

Referensi

1. Clinical Microbiology Procedures Handbook Third Edition. ASM Press Washington

DC.2007

2. Microbiological Applications. Laboratory Manual in General Microbiology

EighthEdition. Benson. The McGraw-Hill Companies.2000

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 28

LATIHAN SOAL

1. Bagaimana cara mendiagnosis bacterial vaginosis berdasarkan kriteria Amsel?

Jawab:
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................

2. Bagaimana gambaran khas Proteus vulgaris pada Blood Agar?

Jawab :

............................................................................................................................. ................
.......................................................................................................... .................. .................

3. Sebutkan beberapa bakteri yang sering menyebabkan ISK nosokomial!

Jawab :

............................................................................................................................. ................
.................................................................................................................................. ...........

4. Bakterial vaginosis merupakan sindroma klinis yang muncul akibat Lactobacillus sp yang
dominan di vagina digantikan dengan bakteri... (sebutkan contoh bakterinya)

Jawab :

............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................

5. Apakah etiologi ISK yang dapat membentuk Batu Saluran Kemih (Batu Struvit)?

Jawab :

.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................

6. Bagaimana proses pembentukan Batu Struvit?

Jawab :

............................................................................................................................................ .
............................................................................................................................. ................
Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 29
7. Seorang lelaki berusia 34 tahun sedang dirawat di rumah sakit dengan mengenakan
indwelling bladder catheter selama lebih dari 3 minggu mengeluh kesakitan pada daerah
suprapubik. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan demam 38,9 Celsius, nyeri suprapubik +,
nyeri ketok sudut costovertebra +. Pasien yang dirawat ternyata merupakan pasien HIV
positif. Dokter Lactasoy mencoba melakukan uji laboratorium dengan mengambil sampel
urin pada pasien tersebut. Hasil urinalisis didapatkan leukosit esterase +3 dan ditemukan
banyak sel darah putih. Pemeriksaan kultur darah dan urin didapatkan kuman batang gram
negatif, non lactose fermenter dan oxidase positif. Etiologi kuman yang mungkin?

Jawab :

.............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ................

8. Apakah drug of choice VRE (Vancomycin Resistance Enterococcus)?

Jawab :

............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................

9. Seorang perempuan usia 15 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sering keluar
discharge dari vaginanya selama 5 hari terakhir. Hasil anamnesis didapatlkan bahwa
pasien tersebut aktif melakukan hubungan seksual dengan pacarnya yang jarang
menggunakan kondom saat berhubungan seksual. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan

suhu tubuh 36.70C, tekanan darah 106/52 mmHg, denyut nadi 78/menit. Dokter Susan
yang merupakan dokter obsgyn di rumah sakit tersebut menilai discharge yang keluar dari
vagina wanita tersebut berwarna putih keabu-abuan (grayish-white color) dan berbau amis
(fishy odor) dan penampakan servix dalam batas normal. Apa diagnosis pada kasus
tersebut dan jelaskan gambaran mikroskopis yang ditemukan pada kasus tersebut?

Jawab :

............................................................................................................................. ................
.............................................................................................................................................

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 30

Laporan Praktikum Identifikasi Bakteri Penyebab Infeksi Urogenital

TUGAS

Tuliskan dalam logbook ini, apa yang telah anda amati pada praktikum identifikasi
mikroskopis dan makroskopis bakteri dan jamur penyebab infeksi urogenital!
1. Nama bakteri/jamur
2. Gambaran mikroskopis
3. Gambaran makroskopis kultur (jika ada), termasuk tes untuk
4. Identifikasi kuman dan uji kepekaan terhadap antibiotik
5. Faktor virulensi
6. Penyakit yang ditimbulkan
7. Antibiotik empirik untuk kuman tersebut pada infeksi urogenital

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 31

Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

Media Mac Conkey

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Media Blood Agar

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 32

Tes Biokimia IMViCMU
TSIA Indol MR VP Citrat Motil Urea

● Pemeriksaan tambahan untuk:

Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 33

AST (Antibiotic Susceptibility Test)
1. Tujuan Pemeriksaan :
2. Cara Pemeriksaan :

3. Hasil Pemeriksaan dan Interpretasi :

4. Kesimpulan :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 34

Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri
Media Mac Conkey
a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Media Blood Agar a. Warna koloni

b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 35

Tes Biokimia IMViCMU

TSIA Indol MR VP Citrat Motil Urea

● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 36

Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

Media Mac Conkey

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Media Blood Agar

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 37

Tes Biokimia IMViCMU

TSIA Indol MR VP Citrat Motil Urea

● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

PetunjukPraktikumModul4.3MasalahPadaSistemUrogenital 38
Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

Media Mac Conkey

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Media Blood Agar

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

PetunjukPraktikumModul4.3MasalahPadaSistemUrogenital 39
Tes Biokimia IMViCMU

TSIA Indol MR VP Citrat Motil Urea

● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

PetunjukPraktikumModul4.3MasalahPadaSistemUrogenital 40
Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

Media Mac Conkey

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Tes Biokimia IMViCMU

TSIA Indol MR VP Citrat Motil Urea

PetunjukPraktikumModul4.3MasalahPadaSistemUrogenital 41
● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

PetunjukPraktikumModul4.3MasalahPadaSistemUrogenital 42
AST (Antibiotic Susceptibility Test)
1. Tujuan Pemeriksaan :
2. Cara Pemeriksaan :

3. Hasil Pemeriksaan dan Interpretasi :

4. Kesimpulan :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 43

Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

Media BAP
a. Warna koloni
b. Bentukkoloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Media MSA
a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

PetunjukPraktikumModul4.3MasalahPadaSistemUrogenital 44
Tes Koagulase

TubeTest SlideTest

Tes Katalase

● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

PetunjukPraktikumModul4.3MasalahPadaSistemUrogenital 45
Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

Media BAP
a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Media MSA
a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 46

Tes Koagulase

TubeTest SlideTest

Tes Katalase

● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 47

AST (Antibiotic Susceptibility Test)
1. Tujuan Pemeriksaan :
2. Cara Pemeriksaan :

3. Hasil Pemeriksaan dan Interpretasi :

4. Kesimpulan :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 48

Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

● Pemeriksaan tambahan untuk:

Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Terapi Empirik :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 49

Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Peran dalam PMS :

● Antibiotik Empirik :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 50

Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 51

Mikroskopis

Kultur Bakteri pada Media

Gambar Morfologi
Bakteri

a. Warna koloni
b. Bentuk koloni
c. Ukuran
d. Tepi koloni
e. Permukaan koloni
f. Mengkilat/suram

Ciri khas lainnya

● Pemeriksaan tambahan untuk:

Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 52

 Mikroskopis

● Pemeriksaan tambahan

untuk: Identifikasi spesies

● Faktor Virulensi :

● Penyakit yang ditimbulkan :

● Antibiotik Empirik :

Asistensi Pre-Praktikum Asistensi Post-Praktikum Responsi

Asisten Asisten Dosen Pembimbing

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 53

 HALAMAN REVISI

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 54

Petunjuk Praktikum Modul 4.3 Masalah Pada Sistem Urogenital 55