Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :

NIM :

Tanggal lahir :

No. telepon :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:

Nama lengkap :

NIM :

No. telepon :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambil IJAZAH PROFESI


DOKTER, TRANSKRIP PROFESI, LAFAL SUMPAH DOKTER DAN RAPOR UKMPPD
milik PIHAK PERTAMA, di Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro untuk digunakan sebagai keperluan PIHAK PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 20 Desember 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIM xxxxxxxxxxxxxxxx NIM xxxxxxxxxxxxxxxxx

Anda mungkin juga menyukai