PPS Pokja 3 Gunsa 2020

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas GUNUNG SARI

Kab./Kota KOTA CIREBON
Tanggal 26 SD 28 OKTOBER 2017
Surveior dr.Magdalena Sitorus Mkes
LANGKAP METODE INDIKATOR PENANGGUNG

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

membuat alur
pelayanan baru,
tersedianya alur
mengkonsultasikan
pelayanan yang baru
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. dengan kepala
lengkap dengan
2019 kapus, ketua mutu
Membuat alur puskesmas,
pelayanan baru kunjungan sehat
mencetak alur
dengan menyertakan pelayanan.
pasien sehat
3. Petugas mengetahui dan mengikuti
EP 3
prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
EP 4
yang ditetapkan.
melakukan
tersedia hasil rekap
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan terapat metode yang perekapan kotak setiap
EP 5 kotak saran, survey kapus, ketua mutu
puas terhadap proses pendaftaran. dapat menghasilkan saran, rekap hasil
IKM
tahun
respon pelanggan survey IKM
Sebaiknya buat prosedur ,setiap ada surat evaluasi dan tindak

6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak lanjut dari hasil kotak setiap
EP 6 masuk ke kotak saran, segera diambil dan RTM terlaksananya RTM kapus, ketua mutu
puas saran dan survey tahun
ditindak lanjuti
IKM
Buat sistem antrian yang memprioritaskan
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat memperbaiki SOP SOP identifikasi
EP 7 untuk pasien lansia dan disabilitas, dan lansia adanya SOP 2019 kapus, ketua mutu
pendaftaran. identifikasi pasien pasien
sebaiknya yang sudah diatas 60 tahun identifikasi pasien
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
adanya leaflet dan

1. Tersedia media informasi tentang membuat poster, 2018-
EP 1 menyediakan media poster informasi di ketua mutu
pendaftaran di tempat pendaftaran leaftet
pendaftaran
2019
informasi
Petugas di pendaftaran tetap harus selalu
senyum,salam,sapa, dan selalu memberikan
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi membuat buku tersedianya informasi
informasi yang dibutuhkan walaupun pasien petugas
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai pelaksanaan sesuai kebutuhan per bulan
banyak setiap hari, jika dirasa beban kerja pendaftaran
dengan yang dibutuhkan
sangat berat, bisa mengajukan penambahan pemberian informasi pemberian informasi pasien
sesuai kebutuhan
tenaga
pasien
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, adanya leaflet dan ketua mutu,
membuat poster, 2018-
EP 3 jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat leaftet
poster informasi di
2019
petugas
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap pendaftaran pendaftaran
dan informasi lain yang dibutuhkan pemberian informasi
lain
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang tersedia meja

pemberian informasi perbaikan akses
resepsionis di lorong
EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada sesuai kebutuhan komunikasi dengan
tengah sebagai unit
2019 kapus, ketua mutu
petugas pasien tatap muka
pendaftaran
ada informasi membuat MOU terealisasinya MOU

5. Tersedia informasi tentang kerjasama 2018-
EP 5 kerjasama dengan Puskesmas dengan puskesmas dengan kapus
dengan fasilitas rujukan lain faskes rujukan faskes rujukan faskes rujukan
2019
ada informasi membuat MOU terealisasinya MOU

6. Tersedia informasi tentang bentuk 2018-
EP 6 kerjasama dengan Puskesmas dengan puskesmas dengan kapus
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain faskes rujukan faskes rujukan faskes rujukan
2019
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
Membuat leaflet
Tingkatkan terus informasi tentang hak dan tentang hak dan
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
kewajiban pasien, jika perlu beri leaflet yang pemberian informasi kewajiban pasien leaflet hak dan
diinformasikan selama proses pendaftaran 2018-
EP 1 berisi hak dan kewajiban untuk pasien yang tentang hak dan dan mencantumkan kewajiban pasien ada UKP
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien hak dan kewajiban di pendaftaran
2019
baru pertama datang, dan setiap di kartu
pasien dan/keluarga pasien pada kartu
berobat ada tulisan hak hak pasien
berobat pasien
Daun sosialisasi hak

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga dan kewajiban
melakukan sosialisasi tersedianya poster
pasien kpd pasien, ketua mutu, ketua
EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses Tingkatkan terus informasi tentang hak dan ke hak dan kewajiban membuat poster hak hak dan kewajiban 2018
pokja UKP
pendaftaran pasien kpd pasien pasien
dan kewajiban
pasien
Membuat leaflet
Tingkatkan terus informasi tentang hak dan tentang hak dan
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan kewajiban pasien, jika perlu beri leaflet yang pemberian informasi kewajiban pasien leaflet hak dan
2018-
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban berisi hak dan kewajiban untuk pasien yang tentang hak dan dan mencantumkan kewajiban pasien ada
2019
UKP
masing-masing baru pertama datang, dan setiap di kartu kewajiban pasien hak dan kewajiban di pendaftaran
berobat ada tulisan hak hak pasien pasien pada kartu
berobat pasien
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang daftar kesesuaian

mengumpulkan ketua mutu,
persyaratan
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak Tingkatkan terus informasi tentang hak dan ke sertifikat pelatihan 2019 petugas
pasien/ keluarga pasien membuat persyaratan yang pernah diikuti kompetensi dan pola pendaftaran
kompetensi ketenagaan
membuat surat
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Beri pelatihan ke petugas di front office mengusulkan
EP 5 permintaan pelatihan feedback dari dinkes 2018 ketua mutu
ruang pendaftaran tentang service excellence dan rekam medis pelatihan untuk ke dinkeskab
petugas pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di membuat sop

menjalankan sop
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait koordinasi dan melakukan perbaikan ketua mutu, ketua
EP 7 yang sudah 2018
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh komunikasi antr sop pokja UKP
ditetapkan
pelayanan pendaftaran dengan
unit lain
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak ketua mutu, ketua
daun sosialisasi hak petugas memahami
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas pokja UKP,
EP 8 melakukan sosialisasi dan kewajiban hak dan kewajiban 2019
dalam proses pemberian pelayanan di hak dan kewajiban pasien kpd petugas pasien
petugas
Puskesmas pendaftaran
pasien kpd petugas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

EP 1
klinis yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana membuat dan
membuat MOU terealisasinya MOU
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan mmperpanjang 2018-
EP 4 Puskesmas dengan puskesmas dengan kapus
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan kerjasama dengan
faskes rujukan faskes rujukan
2019
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) faskes rujuka
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
hasil identifikasi
1. Pimpinan dan staf Puskesmas membuat daftar
hambatan bahasa, sudah dilakukan
identifikasi hambatan kapus, ketua mutu,
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, budaya, kebiasaan, monitoring thp per 3
EP 1 bahasa, budaya, petugas
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering dan penghalang, hambatan oleh bulan
kebiasaan, dan pendaftaran
terjadi pada masyarakat yang dilayani melakukan petugas pendaftaran
penghalang
monitoring
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi melakukan pertemuan

sudah dilaksanakan
untuk membahas rapat evaluasi per 3 lapus, ketua mutu,
EP 2 atau membatasi hambatan pada waktu pasien hasil evaluasi hambatan
rapat yg membahas
bulan petugas penfaftaran
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. evalusi hambatan
hambatan
melakukan pertemuan
sudah dilaksanakan
untuk membahas rapat evaluasi per 3 lapus, ketua mutu,
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. hasil evaluasi hambatan
rapat yg membahas
bulan petugas penfaftaran
evalusi hambatan
hambatan
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, mendokumentasikan sudah dilaksanakan
melakukan
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang pengkajian awal pengkajian awal
pengkajian awal
klinis dalam rekam klinis dalam rekam
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi klinis yang
medis, mengubah medis dengan pola
2019 ketua pokja UKP
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan didokumentasikan
format rekam medis SOAP di isi oleh
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, pada rekam medis
dengan pola SOAP dokter dan paramedis
penunjang medis dan keperawatan
membuat pola mengusulkan

ketenagaan, pelatihan bagi
adanya surat usulan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang persyaratan petugas klinis dan
EP 2 pelatihan utk petugas 2019 kapus, ketua mutu
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, dan belum memenuhi
klinis kpd dinkes
kondisi tenaga persyaratan
petugas klinis kompetensi
mendokumentasikan
melakukan
semua hasil
pemeriksaan medis dokumentasi rekam
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada anamnesis,
EP 3 dan asuhan medis yang lengkap 2019 ketua pokja UKP
standar profesi dan standar asuhan keperawatan kepada
pemeriksaan, dan
dg pola SOAP
terapi sesuai standar
semua pasien
dalam rekam medis
mendokumentasikan
melakukan
semua hasil
pemeriksaan medis dokumentasi rekam
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin anamnesis,
EP 4 dan asuhan medis yang lengkap 2019 ketua pokja UKP
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu keperawatan kepada
pemeriksaan, dan
dg pola SOAP
terapi sesuai standar
semua pasien
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
sudah dilakukan
sosialisasi ttg
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Lengkapi rekam medis dalam melakukan
kelengkapan isi RM,
melengkapi rekam sosialisasi ttg ketua mutu, ketua
EP 1 yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan medis kelengkapan isi
pelaksanaan 2019
pokja UKP
dicatat dalam rekam medis untuk dibuat kajian nya dokumentasi rekam
rekam medis
medis secara lengkap
oleh petugas klinis
sudah dilakukan
sosialisasi ttg
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang melakukan
kelengkapan isi RM,
melengkapi rekam sosialisasi ttg ketua mutu, ketua
EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian medis kelengkapan isi
pelaksanaan 2019
pokja UKP
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan dokumentasi rekam
rekam medis
medis secara lengkap
oleh petugas klinis
sudah dilaksanakan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas koordinasi antar unit
melakukan koordinasi melakukan
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan ketua mutu, ketua
EP 3 antar unit (lay koordinasi antar 2019
dan pemanfaatan informasi tersebut secara terpadu) layanan
didokumentasikan pokja UKP
tepat waktu dlm form rujukan
internal n RM
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Relokasi ruang UGD /ruang tindakan di depan
membuat SOP triase adanya SOP triase relokasi atau
melaksanakan proses triase untuk langsung menghadap jalan raya, karena ketua mutu, ketua
EP 1 dan perencanaan dan perencanaan modifikasi ruang 2019
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan kemungkinan kasus gawat darurat pasti relokasi ruang IGD relokasi ruang IGD IGD/Tindakan
pokja UKP, Kapus
emergensi. ada ,dan triase akan jalan
Tingkatkan pelatihan ke petugas tentang membuat KAK

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan melakuka pelatihan pelatihan triase, sudah dilakukan ketua mutu, ketua
EP 2 penanganan kegawatdarutan , juga untuk 2019
kriteria ini. triase melakukan pelatihan pelatihan triase pokja UKP, Kapus
sertifikat yang sudah kedaluarsa triase bagi petugas
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Tingkatkan pengetahuan petugas tentang dokumentasi ketua mutu, ketua
EP 3 pelaksanaan triase pelaksanaan triase 2019
kebutuhan. penanganan kegawatdaruratan pelaksanaan triase pokja UKP, Kapus
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil melengkapi sop

tlah dilakukan
rujukan emergensi,
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas adanya sop rujukan koordinasi kp faskes ketua mutu, ketua
EP 4 membuat buku 2019
sebelum dirujuk ke pelayanan yang emergency
koordinasi dg faskes
rujukan utk pasien pokja UKP, Kapus
mempunyai kemampuan lebih tinggi emergensi
rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
mengusulkan
membuat pola pelatihan bagi Tersedianya jenis
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan ketenagaan, petugas klinis dan dan jumlah petugas ketua mutu, ketua
EP 1 persyaratan 2019
yang profesional dan kompeten belum memenuhi kesehatan yang pokja UKP
kompetensi, dan persyaratan kompeten
kondisi tenaga kompetensi
petugas klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
membentuk tim menyusun SK tim Ada nya tim
EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika interprofesi interprofesi interprofesi
2018 kapus
diperlukan penanganan secara tim
Adanya SK
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian melengkapi sop menyusun SK pendelegasian
2018-
EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian pendelegasian wewenang kpd
2019
kapus
tidak sesuai kewenangannya) wewenang wewenang petugas klinis
pngganti
4. Petugas yang diberi kewenangan telah

Tingkatkan terus pelatihan ke petugas yang melakukan pelatihan sudah dilaksanakan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila monitoring, evaluasi 2018-
EP 4 mendapat kewenangan sesuai dengan petugas yg diberi
lay klinis
pelatihan, bukti
2019
kapus, ketua mutu
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional kewenangan pelaksanaan
profesinya
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
Lengkapi peralatan medis diruang

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan pemeriksaan yang memadai untuk membuat standar melengkapi adanya penambahan
2018-
EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian memudahkan melakukan pengkajiaan awal, peralatan klinis di peralatan klinis yg peralatan klinis yang
2019
ketua mutu
awal pasien secara paripurna jangann pinjampinjam, sehingga terkesan puskesmas masih kurang kurang
peralatan puskesmas sudah lebih baik
memperbaiki SOP
membuat jadwal
pemeliharaan sudah terlaksana
pemeliharaan alat,
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Buat jadwal pemeliharaan alat dan siapa yang peralatan, SOP monitoring 2018- ketua mutu,
EP 2 ceklist monitoring
tempat pelayanan melakukan nya /yang bertanggung jawab sterilisasi peralatan
pemeliharaan dan
pemeliharaan dan 2019 petugas pemantau
yang perlu strilisasi peralatan
sterilisasi peralatan
disterilisasi,
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang memprbaiki sop tersedia

jadwal pemeliharaan 2018- ketua mutu,
EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan sarana
sarana (gedung)
pemeliharaan gedung
2019 bendahara barang
petugas gedung sesuai jadwal
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas tersedianya RM dg

melaksanakan lay
untuk menyusun rencana layanan medis dan melengkapi SK dan pola SOAP, 2018- ketua mutu, ketua
EP 1 terpadu, membuat
rencana layanan terpadu jika diperlukan SOP
form rujukan internal
tersedianya form 2019 pokja UKP
penanganan secara tim. rujukan internal
petugas klinis telah

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan memberikan
sosialisasi mngnai memahami mngenai
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur penjelasan kpd
penyusunan rencana penyusunan rencana
petugas klinis bgmn ketua mutu, ketua
EP 2 tersebut serta menerapkan dalam penyusunan terapi dan rencana
penyusunan rencana
terapi dan rencana 2018
pokja UKP
rencana terapi dan/atau rencana layanan layanan terpadu kpd layanan terpadu,
terapi dan rencana
terpadu petugas klinis dokumentasi
layanan terpadu
sosialisasi
membuat form
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan evaluasi kesesuaian ketua mutu, ketua
melakukan evaluasi bukti monitoring dan 2x
EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan rencana terapi dan/atau rencana asuhan kesesuaian lay klinis
lay klinis dg rncana
evaluasi setahun
pokja UKP, tim
kebijakan dan prosedur dengan kebijakan dan prosedur terapi, melakukan audit klinis
monitoring
pertemuan tim audit

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Lakukan tindak lanjut jika terjadi klinis utk ketua mutu, ketua
adanya tindak lanjut bukti pelaksanaan 2018-
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan ketidaksesuaian antara rencana layanan dr hasil evaluasi
mengevaluasi jika
tindak lanjut 2019
pokja UKP, tim
dengan kebijakan dan prosedur dengan kebijakan dan prosedur ada ketidaksesuaian audit klinis
rencana lay klinis
pertemuan tim audit

klinis utk ketua mutu, ketua
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan adanya tindak lanjut bukti pelaksanaan 2018-
EP 5 mengevaluasi jika pokja UKP, tim
dan hasil tindak lanjut. hasil tindak lanjut. dr hasil evaluasi
ada ketidaksesuaian
tindak lanjut 2019
audit klinis
rencana lay klinis
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
melakukan
komunikasi 2 arah
dg pasien dan
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan memberi
pelibatan pasien dlm
kesempatan pasien dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana menyusu rencana lay
utk berpendapat, rekam medis 2019 pokja UKP
layanan klinis
membuat form
inform consent
persetujuan/penolaka
n tindakan/rujukan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap melakukan
Lengkapi catatan medis dengan rencana melakukan pelayanan pencatatan setiap dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 2 pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
layanan/ planning dalam SOAP scr terstruktur rncana lay dlm rkam rekam medis 2019 pokja UKP
dicapai medis dg pola SOAP
melakukan
komunikasi 2 arah
dg pasien dan
3. Penyusunan rencana layanan tersebut Penyusunan rencana layanan sebaiknya juga memberi
pelibatan pasien dlm
mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan biologis, kesempatan pasien dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 3 menyusu rencana lay
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai klinis
utk berpendapat, rekam medis 2019 pokja UKP
budaya pasien budaya pasien membuat form
inform consent
persetujuan/penolaka
n tindakan/rujukan
4. Bila memungkinkan dan tersedia,

Adanya SK hak n ketua mutu, ketua
EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk melengkapi SK melengkapi SK
kewajiban pasien
2018
pokja UKP
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Tingkatkan kerjasama interprofesi agar bisa mendokumentasikan
melengkapi setiap pelayanan dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga memberi pelayanan yang paripurna dan pengkajian dengan pola SOAP rekam medis 2019 pokja UKP
kesehatan dan pasien/keluarga pasien terpadu dalam rekam medis
Rencana layanan sebaiknya disusun dengan mendokumentasikan

2. Rencana layanan tersebut disusun dengan melengkapi setiap pelayanan dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 2 tahapan waktu yang jelas , ada tanggal dan
tahapan waktu yang jelas pengkajian dengan pola SOAP rekam medis 2019 pokja UKP
hitungan waktu dalam rekam medis
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan mendokumentasikan

EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi pengkajian dengan pola SOAP rekam medis 2019 pokja UKP
pemanfaatan sumber daya manusia dalam rekam medis
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien mendokumentasikan

EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pengkajian dengan pola SOAP rekam medis 2019 pokja UKP
rencana layanan dalam rekam medis
mendokumentasikan
5. Efek samping dan risiko pengobatan melengkapi setiap pelayanan dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 5
diinformasikan pengkajian dengan pola SOAP rekam medis 2019 pokja UKP
dalam rekam medis
mendokumentasikan
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan Lengkapi dokumentasi rencana layanan melengkapi setiap pelayanan dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 6
dalam rekam medis dalam rekam medis pengkajian dengan pola SOAP rekam medis 2019 pokja UKP
dalam rekam medis
Lengkapi dokumentasi rencana layanan mendokumentasikan

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat melengkapi setiap pelayanan dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 7 dalam rekam medis yang berisi
pendidikan/penyuluhan pasien. pengkajian dengan pola SOAP rekam medis 2019 pokja UKP
pendidikan/penyuluhan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
tersedia form inform

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh memberi informasi
consent beserta
kepada pasien
informasi mengenai tindakan membuat form ceklist pemberian 2018- ketua mutu, ketua
EP 1 mengenai tindakan/
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang rencana medis yg
inform consent informasi, 2019 pokja UKP
akan dilakukan dokumentasi dlm
akan dilakukan
RM

consent tindakan
membuat form membuat form
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan beserta ceklist 2018- ketua mutu, ketua
EP 2 inform consent inform consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko tindakan tindakan
pemberian informasi, 2019 pokja UKP
dokumentasi dlm
RM
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh melengkapi SOP melengkapi SOP adanya SOP inform 2018- ketua mutu, ketua
EP 3
persetujuan tersebut inform consent inform consent consent 2019 pokja UKP

consent
membuat form membuat form tindakanbeserta
4. Pelaksanaan informed consent Dokumentasikan pelaksanaan informed 2018- ketua mutu, ketua
EP 4 inform consent inform consent ceklist pemberian
didokumentasikan. consent dalam rekam medis tindakan tindakan informasi,
2019 pokja UKP
dokumentasi dlm
RM
adanya hasil evaluasi

monitoring membuat ceklist
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut dari 2x ketua mutu, ketua
EP 5 pelaksanaan inform evalusi inform
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent. consent consent
pelaksanaan inform setahun pokja UKP
consent
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
trsedia surat rujukan

yg memuat resume
melengkapi SOP
membuat surat klinis dan tindak
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta rujukan, membuat 2018- ketua mutu, ketua
EP 1 rujukan yg berisi lanjut yg dibutuhkan,
jejaring fasilitas rujukan resume klinis pasien
resume klinis adanya buku
2019 pokja UKP
rujukan
rujukan

yg memuat resume
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan melengkapi SOP
rujukan, membuat 2018- ketua mutu, ketua
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin resume klinis pasien
rujukan yg berisi lanjut yg dibutuhkan,
2019 pokja UKP
kelangsungan layanan resume klinis adanya buku
rujukan
rujukan

yg memuat resume
melengkapi SOP
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ rujukan, membuat 2018- ketua mutu, ketua
keluarga pasien untuk dirujuk resume klinis pasien
2019 pokja UKP
rujukan
rujukan

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas yg memuat resume
melengkapi SOP
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk rujukan, membuat 2018- ketua mutu, ketua
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk resume klinis pasien
2019 pokja UKP
menerima rujukan. rujukan
rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.

1. Informasi tentang rujukan disampaikan consent rujukan
beserta ceklist 2018- ketua mutu, ketua
EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh inform consent inform consent
pasien/keluarga pasien rujukan rujukan
dokumentasi dlm
RM
2. Informasi tersebut mencakup alasan consent rujukan
beserta ceklist 2018- ketua mutu, ketua
EP 2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan inform consent inform consent
rujukan harus dilakukan rujukan rujukan
dokumentasi dlm
RM
membuat MOU
trsedianya MOU
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas membuat dan Puskesmas Ranap
dengan Puskesmas
mmperpanjang Kintap, Klinik EMC,
EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan memperpanjang
Ranap Kintap, Klinik 2019 kapus
asuhan EMC, RSUD H.
faskes rujuka MOU RSUD H.
Boejasin
Boejasin
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis trsedia surat rujukan

membuat surat
membuat resume yg memuat resume 2018- ketua mutu, ketua
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima klinis pasien rujukan
rujukan yg berisi
klinis dan tindak 2019 pokja UKP
rujukan bersama pasien. resume klinis
lanjut yg dibutuhkan

membuat surat
membuat resume yg memuat resume 2018- ketua mutu, ketua
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. klinis pasien rujukan
rujukan yg berisi
resume klinis

yg memuat resume
3. Resume klinis memuat prosedur dan membuat resume 2018- ketua mutu, ketua
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis pasien rujukan
2019 pokja UKP
rujukan

membuat surat
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien membuat resume yg memuat resume 2018- ketua mutu, ketua
EP 4 rujukan yg berisi
akan pelayanan lebih lanjut klinis pasien rujukan
resume klinis
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
1. Selama proses rujukan secara langsung

EP 1 semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
feedback dari dinkes.

membuat pola membuat surat
Tersedianya jenis
ketenagaan, usulan pelatihan bagi
dan jumlah petugas
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor persyaratan petugas klinis dan ketua mutu, ketua
EP 2 kesehatan yang 2019
sesuai dengan kondisi pasien. kompetensi bagi belum memenuhi
kompeten dalam
pokja UKP
petugas klinis persyaratan
melaksanakan
pelaksana rujukan kompetensi
rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan

EP 1
klinis
melakukan
pencatatan setiap
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Sosialisasikan pedoman dan prosedur yang rencana pelayanan
dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku dalam penyusunan dan penerapan memperbaiki sop sesuai dgn SOP
rekam medis 2019 pokja UKP
berlaku rencana layanan menggunakan pola
SOAP dalam rekam
medis
melakukan
pencatatan setiap
Sosialisasikan pedoman dan prosedur yang rencana pelayanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan melakukan pelayanan dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 3 berlaku dalam penyusunan dan penerapan sesuai dgn SOP
pedoman dan prosedur yang berlaku sesuai dgn SOP
menggunakan pola
rencana layanan
SOAP dalam rekam
medis
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

EP 4
layanan
melakukan
pencatatan setiap
rencana pelayanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien Lengkapi dokumen layanan yang diberikan melakukan pelayanan dokumentasi dlm 2018- ketua mutu, ketua
EP 5 sesuai dgn SOP
didokumentasikan kepada pasien sesuai dgn SOP
menggunakan pola
SOAP dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana layanan dilakukan

EP 6
berdasarkan perkembangan pasien.
Catat dalam rekam medis perubahan setiap
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
EP 7 ada perkembangan pasien, disebut catatan
medis
perkembangan pasien terintegrasi
8. Jika diperlukan tindakan medis, tersedia form inform
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi membuat form membuat form consent tindakan dan
Lengkapi informed consent setiap akan akan 2018- ketua mutu, ketua
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai inform consent inform consent rujukan beserta
melakukan tindakan medis tindakan dan rujukan tindakan dan rujukan ceklist pemberian
2019 pokja UKP
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent. informasi
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
membuat daftar kasus membuat daftar tersedia daftar kasus

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko Buat buku register untuk pasien yang ketua mutu, ketua
EP 1 gawat darurat dan kasus gawat darurat gawat darurat dan 2019
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi dilakukan tindakan di UGD/ruang tindakan emergensi dan emergensi emergensi
pokja UKP
2. Tersedia kebijakan dan prosedur

EP 2
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur membuat daftar sudah dilaksanakan ketua mutu, ketua
EP 3 memperbaiki SOP 2019
penanganan pasien berisiko tinggi kasus resiko tinggi sesuai SOP pokja UKP
4. Terdapat kerjasama dengan sarana membuat dan

membuat MOU trsedianya MOU
mmperpanjang
EP 4 kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kerjasama dengan
Puskesmas dengan dengan Puskesmas 2019 kapus
pelayanan gawat darurat 24 jam faskes rujukan dan faskes rujukan
faskes rujuka
5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
EP 5
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian

sudah dilaksanakan ketua mutu, ketua
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan memperbaiki sop memperbaiki sop
sesuai sop yg ibuat
2018
pokja UKP
dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
membuat form
monitoring bukti pelaksanaan
pencapaian harian monitoring indikator
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menetapkan indikator 2018-
EP 1 indikator mutu mutu klinis, hasil ketua mutu
menilai pelaksanaan layanan klinis. mutu klinis
klinis, melakukan evaluasi dan tindak
2019
evaluasi dan tindak lanjut
lanjut per 3 bulan
bukti pelaksanaan
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap sosialisasi n monitoring indikator
menetapkan indikator 2018-
EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun layanan klinis secara kuantitatif maupun mutu klinis
penetapan indikator mutu klinis, hasil
2019
ketua mutu
kualitatif kualitatif mutu klinis evaluasi dan tindak
lanjut
membuat form
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Lengkapi data yang dibutuhkan untuk pencapaian harian monitoring indikator
menetapkan indikator 2018-
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil mengetahui pencapaian tujuan dan hasil mutu klinis
indikator mutu mutu klinis, hasil
2019
ketua mutu
pelaksanaan layanan klinis pelaksanaan layanan klinis klinis, melakukan evaluasi dan tindak
lanjut per 3 bulan
membuat form
pencapaian harian monitoring indikator
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Lakukan analisis terhadap indikator yang menetapkan indikator 2018-
EP 4 indikator mutu mutu klinis, hasil ketua mutu
dikumpulkan dikumpulkan mutu klinis
2019
lanjut per 3 bulan
membuat form
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pencapaian harian monitoring indikator
Dan lakukan tindak lanjut terhadap hasil menetapkan indikator 2018-
EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan indikator mutu mutu klinis, hasil ketua mutu
analisis perbaikan mutu klinis
2019
klinis
lanjut per 3 bulan
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga membuat SK. membuat SK. sudah dilaksanakan
EP 1 2018 ketua mutu
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak Melengkapi SOP Melengkapi SOP sesuai SOP
pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Bukalah kotak saran setiap ada surat masuk membuat SK. membuat SK. sudah dilaksanakan
EP 2 2018 ketua mutu
menindaklanjuti keluhan tersebut karena kotaknya sudah transparant Melengkapi SOP Melengkapi SOP sesuai SOP
melakukan rekap
melakukan tindak buti pelaksanaan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Lakukan tindaklanjut keluhan pasien setiap kotak saran,
EP 3 lanjut terhadap evaluasi dan tindak 2018 ketua mutu
ditindaklanjuti ada keluhan/komplain pasien keluhan
melakukan evaluasi
lanjut
dan tindak lanjut
melakukan rekap
melakukan tindak buti pelaksanaan
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Lakukan dokumentasi tentang keluhan dan kotak saran,
EP 4 lanjut terhadap evaluasi dan tindak 2018 ketua mutu
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. keluhan
melakukan evaluasi
lanjut
dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.

EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu melengkapi sop melengkapi sop
sesuai sop
2018
pokja UKP
dalam pelaksanaan layanan

EP 2
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sudah dilaksanakan ketua mutu, ketua
EP 3 melengkapi sop melengkapi sop 2018
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak sesuai sop pokja UKP
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya sudah dilaksanakan ketua mutu, ketua
EP 1 melengkapi sop melengkapi sop 2018
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak sesuai sop pokja UKP
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan membuat form membuat form consent tindakan dan
2018- ketua mutu, ketua
EP 2 memberitahukan pasien dan keluarganya inform consent inform consent rujukan beserta
2019 pokja UKP
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. tindakan dan rujukan tindakan dan rujukan ceklist pemberian
informasi
3. Petugas pemberi pelayanan tersedia form inform

membuat form membuat form consent tindakan dan
memberitahukan pasien dan keluarganya 2018- ketua mutu, ketua
EP 3 inform consent inform consent rujukan beserta
tentang tanggung jawab mereka berkaitan tindakan dan rujukan tindakan dan rujukan ceklist pemberian
2019 pokja UKP
dengan keputusan tersebut. informasi
4. Petugas pemberi pelayanan tersedia form inform
membuat form membuat form consent tindakan dan
memberitahukan pasien dan keluarganya 2018- ketua mutu, ketua
EP 4 inform consent inform consent rujukan beserta
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan tindakan dan rujukan tindakan dan rujukan ceklist pemberian
2019 pokja UKP
pengobatan. informasi
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi membuat SK dan tersedia SK dan
EP 1 melengkapi lampiran 2018 kapus
sesuai kebutuhan di Puskesmas melengkapi lampiran lampiran
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang melengkapi sop melengkapi sop
sesuai sop
2018
pokja UKP
jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi membuat form

monitoring status
Lakukan monitoring status fisiologi pasien monitoring status dokumentasi dalam ketua mutu, ketua
EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi fisiologis selama
fisiologis selama rekam medis
2018
pokja UKP
selama pemberian anestesi lokal anestesi
pasien anestesi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi melakukan pncatatan melakukan pncatatan
Tulis dalam rekam medis jenis anestesi lokal dokumentasi dalam ketua mutu, ketua
EP 5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis teknik anestesi dalam teknik anestesi 2018
dan teknik anestesi lokal nya RM dalam RM
rekam medis pokja UKP
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan kajian mencatat asesment dokumentasi dalam ketua mutu, ketua
EP 1 melakukan pembedahan minor melakukan sebelum pembedahan prabedah rekam medis
2018
pokja UKP
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan

EP 2 melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi yang akan consent tindakan
Jelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, membuat form membuat form
melakukan pembedahan minor menjelaskan beserta ceklist 2018- ketua mutu, ketua
EP 3 dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien inform consent inform consent
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan tindakan tindakan
baik lisan dan tertulis,yaitu informed consent dokumentasi dlm
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
RM
4. Sebelum melakukan tindakan harus

Buat persetujuan dari pasien/keluarga pasien ketua mutu, ketua
EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga melengkapi sop melengkapi sop tersedia SOP 2018
dan ditandatangani dalam informed consent pokja UKP
pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan ketua mutu, ketua
EP 5 melengkapi sop melengkapi sop tersedia SOP 2018
prosedur yang ditetapkan pokja UKP
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Buat Laporan/catatan operasi yang dituliskan memcatat laporan memcatat laporan dokumentasi dalam ketua mutu, ketua
EP 6 2018
rekam medis dalam rekam medis operasi dalam RM operasi dalam RM rekam medis pokja UKP
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Buat monitoring status fisiologi pasien terus mencatat monitoring mencatat monitoring
menerus selama dan segera setelah menerus selama dan segera setelah status fisiologis status fisiologis dokumentasi dalam ketua mutu, ketua
EP 7 2018
pembedahan dan dituliskan dalam rekam pembedahan dan dituliskan dalam rekam selama pembedahan selama pembedahan rekam medis pokja UKP
medis medis dalam RM dalam RM
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan melakukan mencatat

dokumentasi dalam ketua mutu, ketua
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan penyuluhan kepaa pelaksanaak
rekam medis
2018
pokja UKP
pasien/keluarga pasien pasien penyuluhan dlm RM
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit, membuat panduan membuat panduan tersedia panduan ketua mutu, ketua
EP 2 2018
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika penyuluhan penyuluhan penyuluhan pokja UKP
di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media membuat panduan

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien penyuluhan, tersedia panduan
membuat panduan ketua mutu, ketua
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi penyuluhan
membuat alat bantu penyuluhan, tersedia 2018
pokja UKP
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang penyuluhan (leaflet, media penyuluhan
tidak bisa membaca poster)
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Lakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada penyampaian informasi kepada
melakukan evaluasi
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat pasien/keluarga pasien agar mereka dapat evaluasi penyampaian dokumentasi dalam ketua mutu, ketua
EP 4 dan dicatat dalam 2018
berperan aktif dalam proses layanan dan berperan aktif dalam proses layanan dan informasi
RM
rekam medis pokja UKP
memahami konsekuensi layanan yang memahami konsekuensi layanan yang
diberikan diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk

EP 1
pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
EP 3
gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
EP 4 maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku

EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada

EP 1
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 3
dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
EP 4
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak

EP 1
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

EP 2
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
EP 4 dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
EP 5
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Petugas perlu mengetahui bahwa informasi Pembuatan SOP Membuat SOP Adanya SOP umpan
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga yang disampaikan dipahami oleh umpan balik umpan balik balik informasi ke PJ UKP
pasien pasien/keluarga pasien informasi informasi ke pasien pasie
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Maka lakukan evaluasi periodik terhadap Pembuatan SOP Membuat SOP Adanya SOP umpan
EP 3 prosedur pelaksanaan penyampaian informasi prosedur pelaksanaan penyampaian informasi umpan balik umpan balik balik informasi ke PJ UKP
tersebut tersebut informasi informasi ke pasien pasie
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan

pilihan pasien (misalnya kebutuhan
EP 1 transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
EP 2
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
Pertemuan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kriteria rujukan sebaiknya dilakukan sesuai Pembuatan SOP
EP 3 membahasa SOP Adanya SOP rujukan 2018 PJ UKP
SOP rujukan dengan SOP rujukan Rujukan
rujukan
Isi format persetujuan rujukan dari
Pembuatan lembar Pertemuan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien yang akan dirujuk adanya inform
EP 4 inform consent membahas inform 2018 PJ UKP
pasien/keluarga pasien biasanya rujukan emergensi sehingga rujukan consent rujukan
consent rujukan
pasien/keluarga memahami indikasi dirujuk
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

KETER
LANGKAP METODE INDIKATOR WAK PENANGGUN
KRITERIA 8.1.1 Elemen Penilaian REKOMENDASI ANGA
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN TU G JAWAB
N
membuat panduan
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
pemeriksaan tersedia panduan
EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di Buat panduan pemeriksaan laboratorium di Puskesmas
penetapan jenis-jenis laboratorium, pemeriksaan lab yang
Puskesmas pemeriksaan di membuat brosur memuat jenis2
laboratorium pelayanan lab pemeriksaan 2018 petugas lab
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas membuat pola

Lengkapi pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi dengan kompetensi ketenagaan, mengusulkan Tersedianya jenis dan
EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan tambahan/pelatihan sesuai dgn pelayanan yg diberikan
dan jam buka pelayanan persyaratan pelatihan bagi petugas jumlah petugas
kompetensi, dan lab yangbelum kesehatan yang
kondisi tenaga memenuhi persyaratan kompeten, sertifikat
petugas lab kompetensi pelatihan 2019 ketua mutu
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh membuat pola

EP 3 analis/petugas yang terlatih dan Buat persyaratan kompetensi dasar dan tambahan dalam bentuk pelatihan lab ketenagaan, mengusulkan Tersedianya jenis dan
berpengalaman persyaratan pelatihan bagi petugas jumlah petugas
kompetensi, dan lab ybelumng kesehatan yang
membuat pola
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ketenagaan, mengusulkan Tersedianya jenis dan
EP 4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan Buat persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil lab persyaratan pelatihan bagi petugas jumlah petugas
berpengalaman kompetensi, dan lab yang belum kesehatan yang
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.

permintaan pemeriksaan, penerimaan
EP 1 Perbaiki SOP
spesimen, pengambilan dan penyimpan memperbaiki SOP, memperbaiki SOP, sudah dilaksanakan ketua muru,
spesimen membuat SK membuat SK sesuai SOP 2018 petugas lab
2. Tersedia prosedur pemeriksaan sudah dilaksanakan ketua mutu,
EP 2 Perbaiki SOP
laboratorium memperbaiki SOP memperbaiki SOP sesuai SOP 2018 petugas lab
3. Dilakukan pemantauan secara berkala Lakukan pemantauan secara benar,buat jadwal,lakukan pemantauan,lakukan
membuat buku tersdia buku
EP 3 pemantauan pemntauan prosedur
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut analisa dan tindak lanjut
melakukan pemeriksan lab, pemeriksaan lab,
pemantauan secara evaluasi dan tindak hasil evaluasi dan ketua mutu,
berkala lanjut tindak lanjut 2019 petugas lab
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan membuat buku tersedia buku

lakukan evlauasi hasil ketepatan waktu penyerahan hasil lan dan lakukan tindak monitoring hasil monitoring hasil
EP 4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan lanjut
laboratorium ketepatan waktu ketepatan waktu
melakukan evaluasi pemeriksaan, pemeriksaan, bukti
hasil ktepatan wktu mengevaluasi dan pelaksanaan evaluasi ketua mutu,
pemeriksaan tindak lanjut dan tindak lanjut 2018 petugas lab
5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
EP 5 Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Perbaiki SOP dan implementasikan sudah dilaksanakan ketua mutu,
spesimen sputum, darah dan lainnya) memperbaiki SOP memperbaiki SOP sesuai SOP 2018 petugas lab
7. Tersedia prosedur kesehatan dan

melaksanakan
EP 7 keselamatan kerja, dan alat pelindung diri implementasikan SOP
prosedur sesuai SOP, sudah dilaksanakan
bagi petugas laboratorium menyediakan APD sesuai SOP, tersedia 2018- ketua mutu,
membuat SOP utk petugas lab APD utk petugas lab 2019 petugas lab
8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
EP 8 Imelementasikan SOP sesuai dgn prosedur yang telah ditetapkan melakukan membuat buku tersedia buku
pelaksanaan prosedur kesehatan dan pemantauan peemantauan peemantauan ketua mutu,
keselamatan kerja penggunaan APD penggunaan APD penggunaan APD 2019 petugas lab
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan membuat MOU dgn tersedia MOU dgn
Implementasikan sesuai dengan SOP. Koordinasi dengan DKK untuk ekamanan dinkes utk dinkes utk
EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis pengelolaan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium melaksanakan sesuai pengelolaan limbah pengelolaan limbah ketua mutu,
SOP medis medis 2019 petugas kesling
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Lakukan implementasis esuai prosedur yg ditetapkan.Baca dan pahami PMK 37 melakukan membuat pelabelan tersedia pelabelan
EP 10 pengelolaan reagen reagen, membuat reagen, tersedia kartu ketua mutu,
laboratorium tahun 2012
sesuai prosedur kartu stok reagen stok reagen 2019 petugas lab
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut melakukan bukti pelaksanaan
EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah Impelementasikan sesuai sop yang ditetapkan dan dokumentasikan melaksanakan sesuai pengiriman limbah pengiriman limbah petugas lab,
sesuai dengan prosedur SOP medis ke dinkes medis ke dinkes 2019 petugas kesling
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu

Lengkapi SK dengan lampiran waktu penyampaian lap hasil lab. Lengkapi SK
EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil dgn lampiran waktu penyampaian laporan hasil lab urgen/cito tersedia SK dengan ketua mutu,
pemeriksaan. melengkapi SK melengkapi SK lampiran 2016 petugas lab
tersedia buku
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
Implementasikan sop yang sudah dibuat.Lakukan pemantauan ketepatan waktu membuat buku pemantauan
EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaporan hasil lab yg urgen/darurat pemantauan ketepatan ketepatan waktu
diukur. waktu pelaporan hasil pelaporan hasil lab ketua mutu,
melakukan pelaporan lab yg urgen/darurat yg urgen/darurat 2019 petugas lab
tersedia buku
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
Lakukan pemantauan pelaporan hasil lab urgen/cito,lakukan evaluasi dan tindak membuat buku pemantauan
EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan lanjut pemantauan ketepatan ketepatan waktu
pasien waktu pelaporan hasil pelaporan hasil lab ketua mutu,
melakukan pelaporan lab yg urgen/darurat yg urgen/darurat 2019 petugas lab
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan untuk

Lakukan metode kolaboratif utk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil melakukan koordinasi dokumentasi
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan yang kritis dan pemerik lab
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik melakukan metode thp dokter jika ada pelaksanaan
kolaboratif nilai kritis koordinasi 2019 petugas lab
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang Buat SK pentapan nilai ambang kritis menetapkan nilai membuat SK nilai membuat SK nilai kapus, petugas
EP 2
kritis untuk setiap tes ambang kritis ambang kritis ambang kritis 2018 lab
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa adanya SOP, adanya
Perbaikid an lengkapi SOP.Lakukan implementasi sesuai prosedur yang
EP 3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari ditetapkan membuat buku nilai buku nilai ambang
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan melengkapi SOP ambang kritis kritis 2018 petugas lab
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang lengkapi SOP dengan apa saja yang dicatat dalam rekam medis.Lakukan mencatat hasil nilai dokumentasi dalam petugas lab,
EP 4
dicatat di dalam rekam medis pasien implementasi melengkapi SOP kritis dalam RM RM 2018 petugas klinis
monitoring yg dicatat
5. Proses dimonitor untuk memenuhi dalam buku nilai
Lakukan monitoring,tindak lanjut hasil monitoring terhadap penyampaian hasil
EP 5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil kritis secara berkala,bisa disampaikan pada saat rapat UKP/minilok bulanan ambang kritis, hasil
monitoring monitoring dokumentasi
monitoring nilai disampaikan dalam pelaksanaan
ambang kritis rapat monitoring dan 2019 petugas lab
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan sudah ada SK dgn kapus, petugas
EP 1 Lengkapi SK dengan lampiran daftar reagensia esensial yg ada di pusk
lain yang harus tersedia melengkapi SK melengkapi SK lampiran 2019 lab
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
Perbaiki SK,lengkapi dengan penyediaan reagensia dengan batas buffer stock.
EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Petugas lab belajar mengai buffer stok kapus, petugas
tidak tersedia melengkapi SK melengkapi SK sudah ada SK 2016 lab
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi Perbaiki dan elngkapi SOP dan implementasikan
EP 3
penyimpanan dan distribusi yang ada pada sudah ada SOP dan
kemasan melengkapi SOP melengkapi SOP dilaksanakan 2018 petugas lab
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
EP 4 Buat Panduan tertulis evaluasi reagensia,lakukan evaluasi dant idnak lanjut membuat panduan membuat panduan sudah ada panduan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat tertulis evaluasi tertulis evaluasi tertulis evaluasi
dan presisi reagensia reagensia reagensia 2019 petugas lab
5. Semua reagensia dan larutan diberi label Lakukan pelabelan yang lengkap dan akurat pada reagensi ,dan implementasikan memberi label pada sudah dilaksanakan
EP 5
secara lengkap dan akurat sesuai dengan sop yang telah ditetapkan melakukan pelabelan reagen pelabelan reagen 2019 petugas lab
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan

EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
Sudah ada laporan

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Membuat laporan hasil evaluasi dan
EP 4 Lakukan evaluasi rentang nilai,dan lakukan tindak lanjut dri hasil evaluasi tsb
berkala seperlunya hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap terhadap rentang
Mengevaluasi rentangrentang nilai nilai 2019 petugas lab
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
sudah ada hasil

1. Tersedia kebijakan dan prosedur Perbaiki SK dan SOP,laksanakan pengendalian mutu pelayanan di lab sesuai dgn monitoring indikator
EP 1
pengendalian mutu pelayanan laboratorium prosedur yg ditetapkan membuat buku bantu mutu klinis, hasil
monitoring indikator evaluasi dan tindak
melengkapi SOP mutu klinis lanjut 2018 petugas lab
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh Buat SOP kalibrasi
pihak yang kompeten sesuai prosedur membuat SOP membuat SOP sudah ada SOP 2018 petugas lab
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
EP 3
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan Lakukan perbaikan bila ditemuakn penyimpangan dan dokumentasikan. Segera kalibrasi alat
EP 4 dilakukan secara menetapkan petugas bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan lakukan penetapan petugas pengelola alkes puskesmas
berkala pengelola alkes. kalibrasi alat 2018 petugas lab
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal bukti pelaksanaan
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak Lakukan PME secara berkala dan lakukan tindak lanjut terhadap hasil PME dilakukan PME ke melakukan PME per 3 PME dan umpan 2018-
yang kompeten pkm pelaihari bulan balik PME 2019 petugas lab
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Lakukan PME dan PMI secara berkala sesuai dgn prosedur yg telah
EP 7 tersedia buku bantu
pemantapan mutu internal dan eksternal ditetapkan,dan lakukan evalausi dan tindak lanjut terhadap hasil PMI dan PME
dilakukan PMI dan membuat buku bantu pelaksanaa PMI dan 2018-
PME pelaksanaan PMI umoan balik PME 2019 petugas lab
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium Implementasikn KAK keselamatan/keamanan lab
dan di area lain yang mendapat pelayanan
implementasi KAK implementasi KAK
laboratorium. membuat KAK keselamatan lab keselamatan lab 2018 petugas lab
2. Program ini adalah bagian dari program Buat Panduan program ekselamatan di Puskesmas yang didalamnya memuat implementasi sesuai implementasi sesuai
EP 2 membuat panduan panduan keselamatan panduan keselamatan
keselamatan di Puskesmas program keselamatan di Laboratorium dan implementasikan
keselamatan lab lab lab 2018 petugas lab
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
Laksanakan SOP pelaoran program keselamatan ,bisa mengacu pada PMK 37 membuat sensus membuat sensus
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas tahun 2012
melaporkan kegiatan harian monitoring harian monitoring
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila pelaksanaan program keselamatan pasien, keselamatan pasien,
terjadi insiden keselamatan keselamatan kpd tim evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak petugas lab, tim
PMKP lanjut dr tim PMKP lanjut dr tim PMKP 2018 PMKP
membuat ceklist bukti pelaksaan

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis pemantauan bahan pemantauan bahan
Laksanakan SOP ,lakukan identifikasi dan pengelolaan bahan berbahaya sesuai
EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan SOP berbahaya, rekap berbahaya, rekap
berbahaya bahan berbahaya, bahan berbahaya,
hasil evaluasi dan hasil evaluasi dan 2018- petugas lab,
melaksanaan SOP tindak lanjut tindak lanjut 2019 petugas kesling
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

EP 5 Lakukan manajemen risiko,lakukan identifikasi,analisis dan tindak lanjut risiko
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan lakukan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamtan/keamanan kerja
kerja
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan Lakukan pelatihan dan pendidikan utk prosedur baru dan bahan berbahaya
EP 7
penggunaan bahan berbahaya yang baru, laboratorium.Lakukan pendokumentasian penggunaan peralatan baru
melaksanakan bukti pelaksaan
maupun peralatan yang baru. mengikuti pelatihan pelatihan pelatihan 2019 petugas lab
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk

EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan Perbaiki sop petugas
penggunaan obat memperbaiki SOP memperbaiki SOP sudah ada SOP 2018 pelayanan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan petugas
EP 2 Perbaiki sop
dan penggunaan obat memperbaiki SOP memperbaiki SOP sudah ada SOP 2018 pelayanan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung petugas
EP 3 Lengkapi dan perbaiki SK
jawab melengkapi SK melengkapi SK sudah ada SK 2018 pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang Lengkapi dan perbaiki SK petugas
seharusnya ada melengkapi SK melengkapi SK sudah ada SK 2018 pelayanan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
EP 5
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat
EP 6
Puskesmas
telah dibuat form

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut membuat form form monitoring
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan Lengkapi dgn form monitoring kesesuain ketersediaan obat dgn formularium melakukan monitoring kesesuain kesesuain
formularium monitoring dan ketersediaan obat dgn ketersediaan obat dgn
evaluasi ketersediaan formularium, hasil formularium, bukti
obat dibandingkan evaluasi dan TL 2x pelaksanaan evaluasi 2018- petugas
dgn formularium setahun dan TL 2019 pelayanan obat
telah dibuat form

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Buat ,laksanakan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan form monitoring
EP 8 membuat form kesesuain
kesesuaian peresepan dengan formularium. formularium
melakukan monitoring kesesuain ketersediaan obat dgn
monitoring, evaluasi keseuaian peresepan formularium, bukti
keseuaian peresepan dgn formularium, pelaksanaan evaluasi 2018- petugas
dgn formularium hasil evaluasi dan TL 2019 pelayanan obat
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak

EP 1
memberikan resep
tersedia SK. Bukti

2. Terdapat ketentuan petugas yang pelaksanaan
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang LengkapiSK. Buat pendelegasian kewenangan pelayanan kefarmasian melakukan pelatihan pelatihan dan
jelas dan workshop petugas workshop petugas kapus, ketua
pembantu di kamar pembantu di kamar mutu, petugas
melengkapi SK pelayanan obat pelayanan obat 2018 pelayanan obat
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
membuat form
kewenangan dalam penyediaan obat tidak Lakukan pelatihan bagi petugas yg mendapatkan kewenangan khusus pelayanan
EP 3 monitoring petugas
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat farmasi ,lakukan monitoring bagi petugas yg mendapatkan kewenangan tersebut
pem bantu kamar Bukti pelaksanaan petugas
pelatihan khusus pelayanan obat monitoring 2018 pelayanan obat
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

EP 4 Perbaiki SOP petugas
pemesanan, dan pengelolaan obat
melengkapi SOP melengkapi SOP sudah ada SOP 2018 pelayanan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak menyusun obat gn

EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa Lakukan pengendalian obat kedaluwarsa sesuai prosedur sistem FIFO dan
kepada pasien FEFO.
Mengembalikan obat
melaksanakan sesuai kadaluwarsa Bukti pelaksanaan petugas
SOP dikembalikan k dinkes (bertita acara) 2019 pelayanan obat
6. Dilakukan pengawasan terhadap

EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu lengkapi SK dengan memuat siapa yang boleh meresepkan dan memberikan Kapus, petugas
(misal psikotropika dan narkotika) melengkapi SK melengkapi SK sudah ada SK 2018 pelayanan obat
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
menyimpan obat
9. Penggunaan obat-obatan narkotik dlm lemari
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain pintu ganda. membuat
EP 9 Kunci lemari narkotika ada 2 dipegang oleh 2 org untuk pengendalian 2 buah kunci lemari
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
narkotika yang sudah dilakukan
secara ketat
dipegang 2 orang. penyimpan sesuai
Membuat pelaporan standar. Bukti
penggunaan obat laporan pggunaan
penyimpanan sesuai narkotika dan obat narkotik dan 2018- petugas
standar. psikotropika psikotropika 2019 pelayanan obat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Buat kebijakan penyimpanan obat.lakukan pentapan penyimpanan obat LASA
melaksanakan sesuai melakukan pelabelan sudah dilakukan petugas
SOP obat LASA pelabelan obat LASA 2018 pelayanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan membuat lembar

EP 2 Lakukan pemantauan suhu penyimpanan obat melaksanakan sesuai pencatatan grafik sdh ada pencatatan 2018- petugas
persyaratan
SOP suhu. grafik suhu 2019 pelayanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
EP 3
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
membuat ceklist PIO
penggunaan obat yang memadai dengan melaksanakan sesuai bukti pelaksanaan
EP 4 Lakukan dokumentasi pemberian informasi penggunaan obat pada resep obat. 2018
bahasa yang dapat dimengerti oleh SOP
Membuat rekap PIO
PIO, laporan PIO
petugas
pasien/keluarga pasien pelayanan obat
5. Petugas memberikan penjelasan tentang membuat ceklist PIO

Buat cek list pemberian informasi kemungkinan efek samping obat/efek yg tidak melaksanakan sesuai bukti pelaksanaan
EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau diharapkan SOP
pada resep obat.
PIO, laporan PIO
2018
efek yang tidak diharapkan Membuat rekap PIO petugas
pelayanan obat
membuat ceklist PIO
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang melaksanakan sesuai bukti pelaksanaan
EP 6 Buat cek list pemberian informasi ttg penyimpanan obat di rumah pada resep obat. 2018 petugas
penyimpanan obat di rumah SOP
Membuat rekap PIO
PIO, laporan PIO pelayanan obat
7. Tersedia kebijakan dan prosedur memisahkan obat membuat box khusus sudah ada box khusus
EP 7 Lakukan pemisahan/pelabelan penyimpanan obat kedaluwarsa 2019
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa obat kadaluarsa obat kadaluwarsa petugas
pelayanan obat
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
EP 8
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
membuat buku ESO.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Laksanakan sop pelaporan efek samping obat melaksanakan sesuai Mengisi sensus harian 2018-
EP 1 bukti pelaksanaan
obat SOP KTD, KNC, KPC, 2019 petugas
KTC pelayanan obat,
tim PMKP
melakukan sosialisasi
melakukan petugas
2. Efek samping obat didokumentasikan Lakukan sosialisasi mengenai ketentuan pendokumentasian ESO dalam rekam mengenai sudah dilaksanakan 2018-
EP 2 sosialisasi ESO bagi pelayanan obat,
dalam rekam medis medis
petugas klinis
pendokumentasian sosialisasi 2019
tim PMKP
ESO dlm rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk membuat buku ESO.

mencatat, memantau, dan melaporkan bila Lakukan pencatatan,pemantauan dan pelaporan ESO dan KTD termasuk melaksanakan sesuai Mengisi sensus harian 2018-
EP 3 bukti pelaksanaan
terjadi efek samping penggunaan obat dan kesalahan pemberian obat. Tingkatkan pemahamann mengenai insiden SOP KTD, KNC, KPC, 2019 petugas
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat KTC pelayanan obat,
tim PMKP
membuat buku ESO.

Mengisi sensus harian
4. Kejadian efek samping obat dan KTD melaksanakan sesuai 2018-
EP 4 Lakukan tindak lanjut pelaporan ESO dan dokumentasikan KTD, KNC, KPC, bukti pelaksanaan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan SOP
KTC. Evaluasi dan
2019
petugas
tindak lanjut pelayanan obat,
tim PMKP
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
melakukan sudah dilakukan

melakukan sosialisasi
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi sosialisasi KTD, sosialisasi KTD,
KTD, KNC, KPC,
Lakukan pelaporan kesalah pemberian obat dan KNC.Lakukan sosialisasi KNC, KPC, KTC KNC, KPC, KTC
EP 1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat mengenai KNC kepada petugas lay
KTC kepada petugas
kepada petugas lay
2019 tim PMKP
dan KNC lay klinis. Melakukan
klinis. Melakukan klinis. Sudah ada
rekap harian.
rekap harian. rekap harian
membuat form
insiden dan membuat form insiden
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC petugas
Buat laoran kesalahan pemberian obat dan KNC,sediakan form insiden dan tim pengelolaan nya. dan pengelolaan nya. sudah ada laporan
EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan pengelolaan insiden Melakukan Melakukan pelaporan insiden
2019 pelayanan obat,
prosedur baku tim PMKP
pelaporan jika ada jika ada insiden
insiden
membuat SK
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang petugas
penanggung jawab melakukan pelaporan sudah ada laporan
EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan Impelementasikan Pelaporan kesalahan pemberian obat/KNC
tindak lanjut jika ada insiden insiden
2019 pelayanan obat,
untuk pelaporan diidentifikasi tim PMKP
pelaporan
membuat form
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian insiden dan
melakukan pelaporan sudah ada laporan petugas
Buat laporan dan bukti perbaikan bila terjadi kesalahan pemebrian obat dan KNC. pengelolaan nya.
EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki Tingkatkan pemahaman petugas mengenai Insiden Melakukan
jika ada insiden dan insiden dan bukti 2019 pelayanan obat,
proses pengelolaan dan pelayanan obat. bukti perbaikan perbaikan tim PMKP
pelaporan jika ada
insiden
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit membuat box obat
emergensi. Mebuat
dimana akan diperlukan atau dapat terakses Impelementasikan sop penyediaan obat emergensi di ruangan pelayanan yang sudah di adakan box 2018- petugas
EP 1 implementasi SOP form pemantauan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang membutuhkan
penyediaan obat
obat emergensi 2019 pelayanan obat
bersifat emergensi emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan menyimpan d box

emergensi. Disimpan sudah di adakan box 2018- petugas
EP 2 bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga Implementasikan sop yang dibaut implementasi SOP
dlm ruangan yg obat emergensi 2019 pelayanan obat
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tertutup
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti membuat form bukti pelaksanaan

pemantauan obat pemantauan obat
secara tepat waktu sesuai kebijakan 2018- petugas
EP 3 ,implementasikan dan lakukan monitoring dan tindak lanjut secara berkala implementasi SOP emergensi di unit emergensi di unit
Puskesmas setelah digunakan atau bila kerja. Hasil evaluasi kerja. Hasil evaluasi
2019 pelayanan obat
kedaluwarsa atau rusak dan tindak lanjut. dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi

EP 1 standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
EP 2 adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
EP 1
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
EP 2
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
EP 6 diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan

EP 1
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
EP 3 yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang

EP 1
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan peralatan

EP 1
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan testing

EP 3
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4
peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan semua

EP 1
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2
penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3
didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
EP 4
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara
EP 5
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan

EP 1
seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
EP 2
petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
EP 3
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 melakukan pengawasan administrasi
EP 5 mempertahankan program kontrol mutu
6. Penanggung jawab pelayanan memantau
EP 6 dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
1. Ada program kontrol mutu untuk

EP 1
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi

EP 2
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk
EP 3
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi mencatat kode ICD X

membuat daftar 10
paa 10 penyakit dokumentasi dalam kepus, petugas
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten Lakukan standarisasi kode dengan menggunakan ICD X penyakit terbanyak
terbanyak dalam rekam medis
2019
klinis
dan sistematis dan code ICD X
rekam medis
mencatat kode ICD X

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi membuat daftar 10
Lakukan standarisasi kode klasifikasi di Puskesmas minimal utk 10 besar penyakit paa 10 penyakit dokumentasi dalam kapus, petugas
EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh dengan emmakai kode ICD X penyakit terbanyak
terbanyak dalam rekam medis
2019
klinis
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) dan code ICD X
rekam medis
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Lakukan penetapan pembakuan singkatan (diketik resmi sebagai telah dilaksanakan
membuat daftar sosialisasi daftar kode
EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai ketetapan).Lakukan sosialisasi pembakuan kode singkatan ke seluruh pemberi
singkatan dan singkatan
sosialisasi. bukti 2019 ketua pokja ukp
dengan standar nasional atau lokal pelayanan klinis pelaksanaan
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
membuat SK.
sudah dilakukan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses membuat SK ttg Sosialisasi SK ttg kapus, petugas
EP 1 Batasi akses rekam medis sesuai dgn kebijakan yg dibuat sosialisasi SK. Bukti 2019
petugas terhadap informasi medis akses rekam medis akses terhadap rekam
pelaksanaan
rekam medis
medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang membuat SK.

sudah dilakukan
Lakukan penetapan akses rekam medis. Lakukan pemanfaatan informasi dalam membuat SK ttg Sosialisasi SK ttg kapus, petugas
EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas rekam medis sesuai dgn tugas dan tanggung jawabnya akses rekam medis akses terhadap rekam
sosialisasi SK. Bukti 2020
rekam medis
dan tanggung jawab pelaksanaan
medis
3. Akses petugas terhadap informasi membuat SK.

sudah dilakukan
Lakukan sosialisasi akses terhadap rekam medis,dan penetapan petugas yg bisa membuat SK ttg Sosialisasi SK ttg kapus, petugas
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan melakukan akses rekam medis akses rekam medis akses terhadap rekam
rekam medis
prosedur pelaksanaan
medis
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut membuat SK.

sudah dilakukan
Lakukan penetapan akses terhadap rekam medis dan pemanfaatan informasi membuat SK ttg Sosialisasi SK ttg kapus, petugas
EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan dalam rekam emdis akses rekam medis akses terhadap rekam
rekam medis
keamanan informasi pelaksanaan
medis
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi sudah dilaksanakan

sosialisasi isi rekam kapus, petugas
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi yang Perbaiki dan lengkapi SK melengkapi SK
medis
sosialisasi rekam 2019
rekam medis
baku medis
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk sudah dilaksanakan
sosialisasi isi rekam petugas rekam
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu Perbaikid an lengkapi SK melengkapi SK
medis
sosialisasi rekam 2019
medis
maupun untuk mencatat pelayanan yang medis
diberikan kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

sudah dilaksanakan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Lengkapi SK dan SOP dengan memuat masa retensi rekam emdis sosialisasi isi rekam petugas rekam
EP 3 melengkapi SK sosialisasi rekam 2019
retensi sesuai peraturan perundangan yang medis
medis
medis
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,

mengisi rekam medis mengisi rekam medis dokumentasi dalam
EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas Lakukan pencatatan rekam emdis dgn lengkap dengan pola SOAP dengan pola SOAP rekam medis
2019 petugas klinis
asuhan yang diberikan
sudah dibuat rekap

membuat rekap
penilaian
penilaian kelengkapan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut melakukan penilaian kelengkapan isi petugas rekam
EP 2 Lakukan penialaian dan tindak lanjut kelengkapan rekam emdis secar periodik isi rekam medis, 2019
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis thp isi rekam medis
evaluasi dan tindak
rekam medis, medis
evaluasi dan tindak
lanjut
lanjut
membuat form
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan menjalankan sesuai petugas rekam
EP 3 lakukan penetapan akses rekam medis permintaan rekam bukti pelaksanaan 2019
rekam medis SOP
medis
medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
sudah tersedia
membuat jadwal, jadwal, ceklist, hasil
melakukan ceklist, monitoring, monitoring, evaluasi
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 2018-
EP 1 Dokumentasikan pelaksanan pemantauan lingkungan fisik puskemas pemantauan lingk evaluasi dan tindak dan tindak lanjut, petugas kesling
dipantau secara rutin. fisik pkm lanjut, pemantauan pemantauan lingk
2019
lingk fisik fisik. Bukti
pelaksanaan
sudah tersedia
membuat jadwal,
jadwal, ceklist, hasil
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas melakukan ceklist, monitoring,
monitoring, evaluasi
Buat jadwal pemantauan instalasi listrik,kualitas air,ventilasi,gas dan sistem pemantauan evaluasi dan tindak
dan sistem lain yang digunakan dipantau dan tindak lanjut 2018-
EP 2 lainnya secara rutin,lakukan analisa ,evaluasi dan tindak lanjut hasil listrik,kualitas lanjut pemantauan petugas kesling
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan,lakukanrencana perbaikan bila diperlukan air,ventilasi,gas dan listrik,kualitas
pemantauan 2019
tanggung jawab listrik,kualitas
sistem lainnya air,ventilasi,gas dan
air,ventilasi,gas dan
sistem lainnya
sistem lainnya
penyediaan APAR.
melakukan pelatihan sudah ada APAR.
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Lakukan pelatihan APAR dan Kebakaran untuk seluruh petugas puskesmasm
EP 3 menyediakan APAR APAR/. Membuat Sudah dilakukan 2019 petugas kesling
listrik/api apabila terjadi kebakaran ceklist pemeliharaan pelatihan APAR
APAR
membuat jadwal. sudah dibuat jadwal,

Membuat ceklist, ceklist, monitoring,
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Laksanakan SK dan SOP sesuai dgn kebijakand an prosedur yg telah ditetapkan
EP 4 melaksanakan SOP monitoring, evaluasi evaluasi dan tindak 2019 petugas kesling
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan dan tindak lanjut lanjut sarana dan
sarana dan prasarana. prasarana.
sudah dibuat jadwal,

membuat jadwal.
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan ceklist, monitoring,
Membuat ceklist,
evaluasi dan tindak
EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan Lakukan pemantauan berkala,buat laproan dan lakukan rencana perbaikan melaksanakan SOP monitoring, evaluasi
lanjut sarana dan
2019 petugas kesling
prosedur dan jadwal yang ditetapkan dan tindak lanjut
prasarana. Bukti
sarana dan prasarana.
pelaksanaan
sudah dibuat jadwal,

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil membuat jadwal.
ceklist, monitoring,
Membuat ceklist,
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Lakukan pendokumentasian pelaskanaan inspeksi,pemantauan,pemeliharaan dan evaluasi dan tindak
EP 6 melaksanakan SOP monitoring, evaluasi 2019 petugas kesling
pemeliharaan dan perbaikan yang telah perbaiakn yg telah dilakukan
dan tindak lanjut
lanjut sarana dan
dilakukan. prasarana. Bukti
sarana dan prasarana.
pelaksanaan
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur membuat SOP.
Buat SOP inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bahn
EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan berbahaya membuat SOP Membuat daftar rekap sudah ada SOP 2018 petugas kesling
penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur melaksanakan bukti pelaksanaan

Laksanakan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya sesaui dgn pengendalian dan pengendalian dan
EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah Sop yg dibuat,dokumentasiakn
implementasi SOP
pembuangan limbah pembuangan limbah
2019 petugas kesling
berbahaya berbahaya berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak membuat form bukti pelaksanaan

melakukan monitoring dan monitoring dan 2018-
EP 3 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur secara berkala
pemantauan evaluasi bahan evaluasi bahan 2019
petugas kesling
prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak membuat form bukti pelaksanaan

melakukan monitoring dan monitoring dan 2018-
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur secara berkala
pemantauan evaluasi bahan evaluasi bahan 2019
petugas kesling
prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
membuat KAK
bukti pelaksanaan
1. Ada rencana program untuk menjamin Buat perencanaan di awal thaun dan bual jadwal pelaksanaannya ,laksanakan membuat KAK keamanan lingk fisik.
EP 1 sosialisasi keamanan 2019 petugas kesling
lingkungan fisik yang aman sesuai jadwal perencanaan meliputi seluruh lingkungan fisik di Puskesmas keamanan lingk fisik Melakukan sosialisasi
lingk fisik
keamanan lingk fisik.
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung membuat SK membentuk tim

penanggung jawab penanggung jawab
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 2018-
EP 2 Buat SK penanggung jawab pengelolaan lingkungan fisik puskesmas pengelolaan pengelolaan sudah ada SK petugas kesling
program untuk menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik lingkungan fisik
2019
yang aman puskesmas puskesmas
membuat KAK
Melakukan sosialisasi bukti pelaksanaan
3. Program tersebut mencakup perencanaan, keamanan lingk fisik. sosialisasi keamanan
Buat rencana program keamanan lingkungan fisik yang memuat perencanaan, membuat KAK
EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi keamanan lingk fisik
Melakukan pelatihan lingk fisik, pelatihan, 2019 petugas kesling
petugas, pemantauan, dan evaluasi petugas. Mmembuat pemantauan evaluasi
form pemantauan, dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak
lanjut
membuat KAK
Melakukan sosialisasi bukti pelaksanaan
keamanan lingk fisik. sosialisasi keamanan
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Lakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan perencanaan membuat KAK
EP 4 Melakukan pelatihan lingk fisik, pelatihan, 2019 petugas kesling
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. manajemen lingkungan fisik puskesmas secara berkala keamanan lingk fisik
petugas. Membuat pemantauan evaluasi
form pemantauan, dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak
lanjut
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
membuat SK dan sudah ada SK dan pengelola alkes
EP 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut Buat SK dan SOP,segera tunjuk pengganti pengelola alkes puskesmas
SOP
membuat SK dan SOP
SOP
2018
pkm
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

EP 2
perlu disterilkan
membuat ceklist membuat ceklist

pemeliharaan alat dan pemeliharaan alat dan
3. Dilakukan pemantauan terhadap melaksanakan 2018- petugas
EP 3 Lakukan pemantauan thdp pelaksaan prosedur secara berkala,dokumentasikan sterilisasi peralatan, sterilisasi peralatan,
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan
evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak
2019 pemantau
lanjut lanjut
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang

EP 1
ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
Buat Sk penanggung jawab pengelolaan peralatan kalibrasi dan segera ditetapkan membuat SK
EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pengganti petugas yang mutasi
membuat SK
pengelola barang
sudah ada SK 2018 kapus
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
bukti pelaksanaan
membuat ceklist
ceklist harian
melakukan harian pemeliharaan
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan kontrol peralatan,testing dan pemeliharaan dan 2018- petugas
EP 3 pemantauan dan sterilisasi
testing, dan perawatan secara rutin perawatan rutin perlatan
peralatan peralatan, evaluasi
sterilisasi peralatan, 2019 pemantau
evaluasi dan tindak
dan tindak lanjut
lanjut
bukti pelaksanaan
membuat ceklist
ceklist harian
melakukan harian pemeliharaan
4. Hasil pemantauan tersebut pemeliharaan dan 2018- petugas
EP 4 Lakukan pemantauan peralatan secara periodik dan dokuemtnasikan pemantauan dan sterilisasi
didokumentasikan peralatan peralatan, evaluasi
sterilisasi peralatan, 2019 pemantau
evaluasi dan tindak
dan tindak lanjut
lanjut
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur melakukan sudah ada buku

membuat buku 2018- petugas
EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak Lakukan dokumentasi perbaikan pemantauan
pelaporan alat rusak.
pelaporan alat rusak
2019 pemantau
agar tidak mengganggu pelayanan peralatan tiap unit
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
membuat pola
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis ketenagaan, mengusulkan
Perbaikid an lengkapi persyaratan kompetensi dgn persyaratan kompetensi
EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi tambahan seperti pelatihan,dll persyaratan pelatihan bagi petugas
dan kualifikasi. kompetensi, dan klinis dan belum adanya surat usulan
kondisi tenaga memenuhi persyaratan pelatihan utk petugas kapus, ketua
petugas klinis kompetensi klinis kpd dinkes 2019 mutu
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

Lakukan penialain kualifikasi tenaga utk memberikan pelayanan sesuai
EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan meliputi persyaratan kompetensid asar dan tambahan daftar kesesuaian
kewenangan mengumpulkan persyaratan ketua mutu,
membuat persyaratan sertifikat pelatihan kompetensi dan pola petugas
kompetensi yang pernah diikuti ketenagaan 2019 pendaftaran
3. Dilakukan proses kredensial yang melakukan kredensial sudah dilakukan

EP 3 Perbaiki SOP,lakukan kredensial yg mencakup sertifikasi dan lisensi memperbaiki SOP 2019 tim kredensial
mencakup sertifikasi dan lisensi petugas pkm kredensial
4. Ada upaya untuk meningkatkan

EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga melakukan analisis

EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Perbaiki sop,laksanakan evaluasi kinerja tenaga kesehatan klinis secara periodik memperbaiki sop terhadap kinerja lay bukti pelaksanaan 2019 tim kredensial
secara berkala klinis
melakukan analisis
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
EP 2 Lakukan analisisi dan tindak lanjut hasil evaluasi memperbaiki sop terhadap kinerja lay bukti pelaksanaan 2019 tim kredensial
terhadap hasil evaluasi klinis
3. Tenaga kesehatan yang memberikan memberikan

melakukan sosialisasi sudah dilakukan
pengetahuan
EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam Tingkatkan pemahaman mengenai peningkatan mutu pelayanan klinis
mengenail mutu lay
mengenai mutu lay sosialisasi mengenai 2019 tim PMKP
meningkatkan mutu pelayanan klinis klinis mutu lay klinis
klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
memberikan
1. Tersedia informasi mengenai peluang memberikan
informasi ttg
Lakukan upaya untuk memberikan peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi dalm bentuk sudah ada surat kapus, ketua
EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis
pendidikan dan
surat undangan undangan pelatihan
2019
mutu
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis pelatihan bagi tenaga
pelatihan
klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas memberikan

membuat surat tugas surat tugas untuk
dukungan bagi kapus, ketua
EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan Lakukan upaya dukungan pendidikan dan pelatihan kepada petugas dgn maksimal petugas yg mengikuti
untuk petugas yang petugas yang 2019
mutu
peluang tersebut mengikuti pelatihan mengikuti pelatihan
pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti memberikan

melakukan sosialisasi kapus, ketua
EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja,dokumentasian informasi ttg hasil
hasil pelatihan
bukti pelaksanaan 2019
mutu
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. pelatihan
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan memberikan

Lakukan pendokumentasian pelatihan,sebaiknya buat folder utk masing-masing melakukan sosialisasi kapus, ketua
EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang petugas
informasi ttg hasil
hasil pelatihan
bukti pelaksanaan 2020
mutu
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelatihan
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan Lengkapi uraian tugas dengan kewenangan klinis bagi petugas pemberi layanan membuat uraian sudah dibuat uraian ketua mutu, ka
EP 1 membuat uraian tugas 2019
wewenang yang didokumentasikan dengan klinis tugas tugas petugas klinis TU
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
membuat SK membuat SK
kewenangan dalam pelayanan klinis, ketua mutu, ka
EP 2 Lengkapi pendelegasian kewenangan dgn pelayanan farmasi dan gigi pendelegasian pendelegasian sudah ada SK 2019
ditetapkan petugas kesehatan dengan wewenang wewenang
TU
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian melakukan
melakukan monitoring
Lakukan penilaian berkala mengenai pengetahuan dan ketrampilan thd monitoring dan
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kewenangan khusus yg diberikan evaluasi terhadap
dan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan 2019 ketua mutu
terkait dengan kewenangan khusus yang petugas pembantu
petugas pembantu
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut melakukan

melakukan monitoring
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd uraian tugas dan pemberian kewenangan monitoring dan
EP 4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pd petugas pemberi pelayanan klinis evaluasi terhadap
dan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan 2020 ketua mutu
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan petugas pembantu
petugas pembantu
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

LANGKAP METODE INDIKATOR PENANGGUNG

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan Lengkapi dan pelajari pedoman keselamatan pasien (rumah sakit)
EP 1
klinis dan upaya peningkatan keselamatan melengkapi pedoman melengkapi pedoman tersedianya pedoman
pasien. keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien 2021 tim PMKP V
Perbaiki indikator mutu klinis dengan mempertimbangkan ketersediaan sumberd aya dan standar
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis pencapaian. Libatkan seluruh pemberi layanan klinis pada saat penentuan indikator mutu klinis.
EP 2
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. Lakukan monitoring berkala berkala dan lakukan evaluasi sebulan sekali dan lakukan tindak
lanjut. Tingkatkan pemahaman mengai indiaktor mutu klinis kepada petugas
2021
melakukan
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pengumpulan data
Lakukan pengumpulan data periodik capaian indikator mutu klinis,lakukan analisa dan
EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara pelaporan berkala indikator mutu klinis membuat jadwal Tersedianya laporan
berkala. pengumpulan data indikator mutu klinis
indikator mutu klinis tiap bulan 2021 tim PMKP
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Terlaksananya

Lakukan monitoring,evaluasi,lakukanan analissi dan laksanakan tindak lanjut terhadap capaian
EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator mutu klinis secara berkala melakukan membuat jadwal dan ,tersedianya data
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. monitoring evaluasi monitoring evaluasi hasil monitoring
indikator mutu klinis indikator mutu klinis indikator mutu klinis 2021 tim PMKP
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Tingkatkan pemahaman mengenai Insiden (KTD,KTC,KPC,KNC) dgn melakukan sosialisasi membuat jadwal melaksanakan
terhadap seluruh pemberi layanan klinis. Lakukan identifiksi dan pelaporan bila terjadi insiden sosialisasi dan sosialisasi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
dokumentasi keselamatan pasien terlapornya setiap
Nyaris Cedera (KNC). keselamtan pasien secara periodik insiden 2021 tim PMKP
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur membuat jadwal melaksanakan

Tingkatkan pemahaman mengenai Insiden (KTD,KTC,KPC,KNC) dgn melakukan sosialisasi sosialisasi dan sosialisasi
EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan terhadap seluruh pemberi layanan klinis. Lakukan identifiksi dan pelaporan bila terjadi insiden
risiko dalam pelayanan klinis. dokumentasi keselamatan pasien terlapornya setiap
keselamtan pasien secara periodik insiden 2021 tim PMKP
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Lakukan analisis dan tindak lanjut bila terjadi Insiden, dan lakukan tindak lanjut. Pahami membuat register
EP 7
analisis dan tindak lanjut. mengenai grading risiko dan pengelolaan risiko resiko 2021 tim PMKP
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Lengkapi panduan manajemen risiko,lakukan sosialisasi kepada seluruh pemberi layanan klinis. membuat panduan
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Lakukan identifikasi risiko utk masing-masing unit pelayanan,lakukan tindak lanjut risiko meanajemen resiko Terlaksananya
ditindaklanjuti. pelayanan klinis.Setidaknya lakukan 1 kasus FMEA dan melakukan melaksnakan FMEA FMEA di pelayanan tim PMKP dan penggung
FMEA di pelayanan obat obat 2021 jawab pelayanan obat
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Lakukan analisisa untuk meminimalkan risiko dari identifikasi risiko yg sudah dilakakukan di membuat register
EP 9
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis masing-masing unit eplayanan resiko 2021 tim PMKP
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Buat kerangka acuan dan perencanaan program PMKP.Masukan seluruh kegiatan PMKP dalam
EP 10 perencanaa,buat time table/jadwal pelaksnaan.Libatkan seluruh pemeberi layanan klinis pada membuat kerangka
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, saat penyusunan perencanaannya.Dokumentasikan acuan dan implementasi KAK terlaksananya
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti perencanaan program dan melaksanakan program PMKP
PMKP kegiatan sesuai jadwal sesuai jadwal 2021 tim PMKP V
2021
2021
KRITERIA 9.1.2.
2021
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku membuat jadwal dan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis melaksanakan
Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku petugas pemberi layanan klinis secara berkala dengan
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mengacu pada tata nilai Puskesmas,lakukan evaluasi hasil penilaian dan lakukan tindak lanjut evaluasi dan terlaksananya
budaya keselamatan dan budaya perbaikan perbaikan perilaku evaluasi petugas
yang berkelanjutan. petugas pemberi melaksanakan sesuai pember layanan
layanan klinis jadwal kegiatan klinis 2021 TIM PMKP
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Lakukan peningkatan pemahaman kepada pemberi layanan klinis mengenai budaya mutu dsn dokumentasi melaksanakan terlaksananya
EP 2
diterapkan dalam pelayanan klinis keelamatan pasien dan penerapan tata nilai puskesmas dalam pelayanan klinis
kegiatan sosialisasi sosialisasi budaya sosialisasi budaya
budaya mutu dan mutu dan keselamatan mutu dan
keselamatan pasien pasien keselamatan pasien 2021 TIM PMKP
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Tingkatkan pemehaman pemberi layanan klinis trtnang program PMKP,sehingga mereka
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai mengetahui perannya masing-masing dan dapat terlibat dalam PMKP. Buat pertemuan monev melaksanakan terlaksananya
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan periodik PMKP membuat jadwal sosialisasi guna sosialisasi guna
ide-ide perbaikan sosialisasi dan meningkatkan meningkatkan
dokumentasi pemahaman pemberi pemahaman pemberi
kegiatan PMKP layanan klinis layanan klinis 2021 TIM PMKP
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup membuat rencana

Lengkapi rencana program PMKP dengan memasukan seluruh kegiatan PMKP lengkap dengan
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis jadwal,kebutuhan sumberdaya manusia,sarana dan dana. jadwal dan rencana
dan upaya keselamatan pasien. kerja TIM PMKP 2021 TIM PMKP
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Lengkapi rencana program PMKP denganmemasukan seluruh kegiatan PMKP lengkap dengan
EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang jadwal,kebutuhan sumberdaya manusia,sarana dan dana.Libatkan seluruh pemebri alyanan klinis membuat rencana
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. dalam perencanaannya jadwal dan rencana
kerja TIM PMKP 2021 TIM PMKP
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Laksanakan seluruh program PMKP yg dibuat sesuai degna jadwal yang ditentukan,lakukan membuat evaluasi
EP 3 hasil dari kegiatan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi,analisa dan lakukan tindak lanjut secara berkala
PMKP 2021 TIM PMKP
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses melakukan

EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki Lakukakn penetapan area prioritas dengan melibatkan seluruh pemberi layanana klinis
penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan prioritas 2021 2018 - 2019
melaksanakan tersedianya
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen kegiatan dokumentasi kegiatan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Lakukan penggalangan komitmen dan pemahaman thd PMKP secara periodik sesuai jadwal yg penggalangan penggalangan
EP 2
dan keselamatan secara berkesinambungan telah ditetntukan dan dokumetnasikan komitmen dan komitmen dan
ditingkatkan dalam organisasi dokumentasi sosialisasi PMKP sosialisasi PMKP
kegiatan secara periodik secara periodik 2021 TIM PMKP
melaksanakan
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
sosialisasi PMKP
EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan Lakuan peningkatan pemahaman thd PMKP bagi pemebri layanan klinis secar berkala
secara periodik ke dokumentasi
keselamatan dalam layanan klinis dokumentasi pemberi layanan pelaksanaan
kegiatan klinis sosialisasi 2021 TIM PMKP
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga melakukan rapat

EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Libatkan Kepala Puskesmas dan seluruh pemberi layanan klinis dalam menetapkan area prioritas koordinasi untuk
akan diperbaiki adanya penetapan penetapan area adanya area prioritas
area priritas prioritas yang ditetapkan 2021 TIM PMKP
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan Buat rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas yang ditetapkan dgn sasaran yang
EP 5 jelas,dibuat jadwal pelaksanaannya,lakukan monitoring pelaksanaan perbaikannya secara membuat jadwal adanya jadwal dan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang berkala pelaksanan dan melakksanakan hasil monitoring
jelas evaluasi kegiatan monitoring perbaikan 2021 TIM PMKP
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan Buat rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas,lakukan monitoring berkala melaksanakan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana membuat jadwal perbaikan di area dokumentasi hasil
perbaikan prioritas monitoring 2021 TIM PMKP
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan membuat jawal dan

EP 7 Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perbaikan dan lakukan tindak lanjut dokumentasi melaksanakan evalusi dokumentasi
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
kegiatan evaluasi perbaikan pelaksanaan evaluasi 2021 TIM PMKP
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan membuat daftar

Lengkapi prosedur layanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan, dan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan mengacu pada panduan klinis yang telah ditetapkan register layanan TIM PMKP dan Unit
proses pelayanan klinis 2021 pelayanan Terkait
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Buat SOP layanan klinis,minimal utk 10 besar penyakit dan bertahap ditingkatkan utk kasus
membuat daftar
EP 2 kompetensi 4A. Imlementasikan sesuai dgn prosedur yg sudah ditetapkan,dengan memakai
yang jelas acuan yang jelas dan tepat. Bisa memakai PMK 5 thn 2015 atau PMK 514 thn 2015 register SOP di unit tersedia daftar SOP TIM PMKP dan Unit
pelayanan layanan klinis 2021 pelayanan Terkait
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

EP 3 Lengkapi SK,perbaiki prosedur,sesuaikan dengan acuan yang telah ditetapkan
dalam penyusunan standar sudah ada SK dan
melengkapi SK melengkapi SK perbaikan prosedur 2021 unit pelayanan
4. Ditetapkan prosedur penyusunan

EP 4 Perbaiki SOP
standar/prosedur layanan klinis
perbaikan SOP perbaikan SOP sdh ada SOP 2021 unit pelayanan
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
EP 5 Lakukan penyusunan prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
sesuai dengan prosedur 2021 unit pelayanan
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Perbaiki dan lengkapi indikator mutu klinis. Lakukan penetapan indikator mutu klinis dengan
EP 1
layanan klinis yang telah disepakati bersama melibatkan petugas pemberi layanan klinis
menetapkan TIM PMKP dan Unit
indikator mutu klinis 2021 pelayanan Terkait
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

Lakukan penetapan indikator keselamatan pasien dengan melibatkan petugas pembeli layanan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok klinis
Pikiran. menetapkan TIM PMKP dan Unit
indikator mutu klinis 2021 pelayanan Terkait
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan Lengkapi buku pedoman pemeriks diagnostik bisa dari PMK 514 thn 2015, Pemeriksaan
penunjang medik,pengobatan rasional dan pedoman PI. Lakukan pengukuruan mutu layanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat klinis,lengkapi dan perbaika indikator mutu layanan klinis dgn mencakup aspek penilaian
antibiotika, dan pengendalian infeksi pasien,pelayanan penunjang diagnosis,penggunaan AB dan pengendalian infeksi nosokomia
nosokomial melengkapi pedoman melengkapi pedoman tersedianya pedoman 2021 TIM PMKP
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

Lakukan pengukuran indikator keselamtan pasien secara berkala,lakukan evaluasi dan tindak
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana lanjut membuat jadwal dan
tertulis dalam Pokok Pikiran melakukan
pengukuran melakukan melakukan
indikator pengukuran indikator pengukuran indikator
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien 2021 TIM PMKP
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
sudah ada hasil
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Buat indikator keselataman pasien dan tetapkan target yang sesuai dan libatkan petugas pemberi monitoring indikator
EP 1
dan keselamatan pasien yang akan dicapai layanan klinis mutu klinis, hasil
membuat target membuat target evaluasi dan tindak
capaian mutu klinis capaian mutu klinis lanjut 2021 TIM PMKP
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis Buat target yang rasional dgn mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana sebelumnya,pencapaian optimal pada sarkes yg serupa,dan sumber daya yg dimiliki.Penetapan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang target dilakukan oleh masing-masing unit layanan klinis
membuat target membuat target TIM PMKP dan Unit
dimiliki capaian mutu klinis capaian mutu klinis 2021 pelayanan Terkait
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Buat target dgn mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,pencapaian optimal
EP 3 pada sarkes yg serupa,dan sumber daya yg dimiliki.Penetapan target dilakukan oleh masing-
membuat target membuat target TIM PMKP dan Unit
tenaga profesi kesehatan yang terkait masing unit layanan klinis
capaian mutu klinis capaian mutu klinis 2021 pelayanan Terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
melakukan melakukan melakukan

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara berkala. pengumpulan pengumpulan pengumpulan
EP 1
pasien dikumpulkan secara periodik Tetapkan sasaran keselamatan pasien indikator mutu indikator mutu indikator mutu
layanan klimnis dan layanan klimnis dan layanan klimnis dan TIM PMKP dan Unit
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien 2021 pelayanan Terkait
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan dokumentasi pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara dokumentasi dokumentasi dokumentasi
EP 2
pasien didokumentasikan periodik pengumpulan data pengumpulan data pengumpulan data
layanan klinis dan layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien 2021 TIM PMKP
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
EP 3 Lakukanan analisis data dan tentukan rencana perbaikan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan melakukan analisiss
klinis dan keselamatan pasien dan menentukan
rencana perbaikan 2021
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

Lengkapi uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota.Tingkatkan pemahaman
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis PMKP bagi pemberi layanan klinis dan implementasikan
dan keselamatan pasien membuat uraian membuat uraian tugas adanya uraian tugas
tugas dan tanggung dan tanggung jawab tugas dan tanggung
jawab PMKP PMKP jawab Tim PMKP 2021 tim PMKP
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

Lengkapi uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota.Buat program kerja PMKP. melaksanakan adanya laporan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi Tingkatkan pemahaman anggota tim mengenai PMKP
dengan baik membuat program kegiatan program pelaksanaan tim
kerja PMKP PMKP PMKP 2021 TIM PMKP
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Lengkapi uraian tugas dan tanggung jawab masing -masing anggota dgn lengkap. Tingkatkan membuat uraian membuat uraian tugas
EP 3 tugas dan tanggung dan tanggung jawab
jawab tim pemahaman petugas klinis mengenai PMKP
jawab PMKP PMKP 2021 TIM PMKP
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
EP 4 Buat rencana program PMKP,laksanakan sesaui dengan rencana program yang dibuat melaksanakan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
membuat rencana kegiatan program
disusun
program PMKP PMKP 2021 TIM PMKP
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
mengumpulkan mengumpulkan lapran terkumpulnya
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis dan ekselamatan pasein secara lapran indikator indikator mutu klinis laporan mutu klinis
EP 1
keselamatan dikumpulkan secara teratur periodik
mutu klinis dan dan keselamatan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien pasien 2021 TIM PMKP
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan hasil analisis melakukan analisis hasil analisis laporan
Lakukan analisis,kesimpulan dan rekomendasi secara berkala hasil monitoring mutu layanan laporan indikator laporan indikator indikator mutu klinis
EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu klinis dan mutu klinis dan dan keselamatan
keselamatan psien keselamatan psien psien 2021 TIM PMKP
sudah teranalisis nya

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Lakukan analisis penyebab masalah melakukan analisis melakukan analisis penyebab masalah
penyebab masalah penyebab masalah dan hambatan dalam
dalam peningkatan dalam peningkatan meningkatkan mutu
mutu keselamtan mutu keselamtan klinis dan keselamtan
pasien pasien pasien 2021 TIM PMKP
4. Ditetapkan program-program perbaikan membuat rencana

EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana Buat rencana program perbaiakn yang ditunagkan dalam rencana perbaikan mutu program perbaikan terlaksananya
perbaikan mutu mutu klinis dan melaksanakan rencana rencana program
keselamatan pasien program perbaikan perbaikan 2021 TIM PMKP
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
membuat rencana
keselamatan pasien disusun dengan Susun rencana program perbaikan dgn mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
EP 5 program perbaikan terlaksananya
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
mutu klinis dan melaksanakan rencana rencana program
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien program perbaikan perbaikan 2021 TIM PMKP
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk membuat SK membuat SK
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang Buat penganggung jawab tiap-tiap kegiatanyang direncanakan dlm program perbaikan
penanggung jawab penanggung jawab adanya SK penggung
direncanakan tiap kegiatan tiap kegiatan Jawab 2021 TIM PMKP
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

EP 7 Laksanakan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan secara berkala
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan membuat SK petugas membuat SK petugas
pemantauan pemantauan adanya SK petugas
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan pemantauan 2021 TIM PMKP
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

adanya rencana
EP 8 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan Laksanakan rencana perbaikan,lakukan pemantauan ,dan buat tindak lanjut thd PMKP
membuat rencana membuat rencana perbaikan dan jadwal
keselamatan pasien perbaikan dan jadwal perbaikan dan jadwal pemantauan dan hasil
pemantauan pemantauan tindak lanjut 2021 TIM PMKP
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah dokumentasi

EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan PMKP dengan lengkap
pencatatan kegiatan adanya hasil laporan
layanan klinis dan keselamatan pasien PMKP kegiatan PMKP 2021 TIM PMKP
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu Lakukan evaluasi penilaian dgn menggunakan indikator mutu layanan klinis dan ekselamatan laporan evaluasi membuat laporan dokumentasi laporan
EP 2
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk pasien indikator mutu klinis evaluasi indikator evaluasi indikator
menilai adanya perbaikan dan keselamatan mutu klinis dan mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien keselamatan pasien 2021 TIM PMKP
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk dokumentasi dan

EP 3 Lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi perbaikan melakukan tindak melakukan tindak laporan tindak lanjut
perubahan standar/prosedur pelayanan.
lanjut hasil evaluasi lanjut hasil evaluasi hasil evaluasi 2021 TIM PMKP
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan Lakukan pendokumentasian seluruh upaya PMKP
dokumentasi hasil dokumentasi hasil dokumentasi hasil
klinis dan keselamatan pasien kegiatan TIM PMKP kegiatan TIM PMKP kegiatan TIM PMKP 2021 TIM PMKP
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
EP 1 Perbaiki SOP dan implementasikan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien memperbaiki SOP memperbaiki SOP implementasi SOP 2021 TIM PMKP
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien adanya hasil laporan
Buat dokumen/laporan keseluruhan kegiatan PMKP,lakukan sosialisasi dan dikomunikasikan
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada kepada semua pemberi layanan klinis dan dokumentasi
semua petugas kesehatan yang memberikan membuat laporan membuat laporan dan hasil ssosialisasi ke
pelayanan klinis dan sosialisasi hasil sosialisasi hasil pemberi layanan
kegiatan TIM PMKP kegiatan TIM PMKP klinis 2021 TIM PMKP
laporan dan membuat laporan dan laporan dan

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komnikasi tersebut dan lakukan tindak dokumentasi hasil dokumentasi hasil dokumentasi hasil
EP 3
sosialisasi dan komunikasi tersebut lanjut evaluasi kegiatan evaluasi kegiatan evaluasi kegiatan
sosialisasi TIM sosialisasi TIM sosialisasi TIM
PMKP PMKP PMKP 2021 TIM PMKP
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan membuat laporan membuat laporan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Laporkan dokumen kegiatan PMKP ke Dinas Kesehatan Kota
kegiatan hsil Kerja kegiatan hsil Kerja terlapornya hasil
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota TIM PMKP TIM PMKP kegiatan TIM PMKP 2021 TIM PMKP
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

PPS Pokja 3 Gunsa 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Pokja 3 Gunsa 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas GUNUNG SARI

LANGKAP METODE INDIKATOR PENANGGUNG

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

Sebaiknya buat prosedur ,setiap ada surat evaluasi dan tindak

adanya leaflet dan

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang tersedia meja

ada informasi membuat MOU terealisasinya MOU

ada informasi membuat MOU terealisasinya MOU

Daun sosialisasi hak

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang daftar kesesuaian

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di membuat sop

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi melakukan pertemuan

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

membuat pola mengusulkan

Tingkatkan pelatihan ke petugas tentang membuat KAK

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil melengkapi sop

4. Petugas yang diberi kewenangan telah

Lengkapi peralatan medis diruang

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang memprbaiki sop tersedia

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas tersedianya RM dg

petugas klinis telah

pertemuan tim audit

pertemuan tim audit

4. Bila memungkinkan dan tersedia,

Rencana layanan sebaiknya disusun dengan mendokumentasikan

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan mendokumentasikan

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien mendokumentasikan

Lengkapi dokumentasi rencana layanan mendokumentasikan

tersedia form inform

tersedia form inform

tersedia form inform

adanya hasil evaluasi

trsedia surat rujukan

trsedia surat rujukan

trsedia surat rujukan

trsedia surat rujukan

tersedia form inform

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis trsedia surat rujukan

trsedia surat rujukan

trsedia surat rujukan

trsedia surat rujukan

1. Selama proses rujukan secara langsung

feedback dari dinkes.

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

6. Perubahan rencana layanan dilakukan

membuat daftar kasus membuat daftar tersedia daftar kasus

2. Tersedia kebijakan dan prosedur

4. Terdapat kerjasama dengan sarana membuat dan

5. Tersedia prosedur pencegahan

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

1. Petugas pemberi pelayanan

tersedia form inform

3. Petugas pemberi pelayanan tersedia form inform

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi membuat form