PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI
Jl. Tentara Pelajar No. 75  207154 Cirebon 45131
Email : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI KOTA CIREBON

Nomor : 800/ /PKM.GS

TENTANG

PELAYANAN ANASTESI LOKAL

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI KOTA CIREBON
TAHUN 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI KOTA CIREBON

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan sesuai dengan standar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di Puskesmas
Gunungsari kota Cirebon diperlukan adanya pelayanan anastesi lokal
di Puskesmas Gunungsari kota Cirebon;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gunungsari tentang anastesi lokal di wilayah kerja UPT
Puskesmas Gunungsari;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 Tahun 2011 tentang
Perubahan Penggolongan Psikotropika;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011tentang Ijin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 516 tahun 2015 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPT GUNUNGSARI TENTANG

Menetapkan :
ANASTESI LOKAL
Kesatu : Anastesi lokal bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan yang
disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan;
Kedua : Kebijakan Anastesi Lokal di UPT Puskesmas Gunungsari tercantum dalam

lampiran keputusan ini dan merupakan bagian tidak terpisahkan dengan

keputusan ini.

Ketiga : Pada saat Surat Keputusan ini mulai berlaku, Surat Keputusan Kepala UPT
 Puskesmas Drajat Nomor: 800 /SK/PKM.GS/2021 tentang Anastesi Lokal di
UPT Puskesmas Gunungsari dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/

perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
pada tanggal : 01 JANUARI 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

KOTA CIREBON

dr. Hj. WASILAH DINIJATI, MH

NIP. 19710724 200604 2 011

LAMPIRAN 1.

SK NOMOR : 800/ /PKM.GS

TANGGAL : 23 Maret 2022
TENTANG : PETUGAS BINA WILAYAH (BINWIL) DAN TIM PIS PK
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI TAHUN 2022

PETUGAS BINA WILAYAH (BINWIL) DAN TIM PIS PK

 DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI TAHUN 2022

RW NAMA PETUGAS JABATAN BINWIL / PIS PK

Dr. Hj. Wasilah Dinijati, MH
Junaedi, S.Kep, Ners
dr. Laela Sari
Vivin Firliani, Amd.Keb
01
Ni’matul Istiqomah, Amd.Keb
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab PIS PK
Perawat Administrator PIS PK
Dokter Umum Koordinator / Supervisor
Bidan Binwil / Surveyor
Bidan Binwil / Surveyor

Shofa Miftahul I, Amd.Kes Perekam Medis Binwil / Surveyor

dr. Laela Sari Dokter Umum Koordinator / Supervisor

Anri Mei Rahayu, AMd.Keb Bidan Binwil / Surveyor

Elis Melisah, Amd.Keb Bidan Binwil / Surveyor

02
Heti Herawati, S.Kep, Ners Perawat Binwil / Surveyor
Pranata Binwil / Surveyor
Siti Mardiani, AMAK
Laboratorium
Koordinator / Supervisor
dr. Laela Sari Dokter Umum
Binwil / Surveyor
Hayati Noor, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
03 Meita Ajeng Wulandari, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Junaedi, S.Kep, Ners Perawat
Binwil / Surveyor
Tomi Maringgi, AMKG Perawat Gigi
Koordinator / Supervisor
dr. Yoga Rubiyanto Dokter Umum
Binwil / Surveyor
Rina Yuliani, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
04 Hesti Rahayu, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Titi Afriyanti, S,Farm, Apt Apoteker
Binwil / Surveyor
Daryani, AMd.Kep Perawat
Koordinator / Supervisor
dr. Yoga Rubiyanto Dokter Umum
Binwil / Surveyor
Tuti Triwahyuni, SKM Promkes
Binwil / Surveyor
05 Vivin Firliani, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Ni’matul Istiqomah, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Asep Sofwan Choliq, AMKG Perawat Gigi
Koordinator / Supervisor
dr. Yoga Rubiyanto Dokter Umum
Binwil / Surveyor
Avyanti Rizki A, Amd.Keb Bidan
06 Binwil / Surveyor
Suryani, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Yudhi Kusmayanto, Amd.Farm Asisten Apoteker
Binwil / Surveyor
Rahmalia, Amd.Gz Nutrisionis
Koordinator / Supervisor
drg. Putri Adhisti Finolia Dokter Gigi
07
Binwil / Surveyor
Yenni Murniharini, Amd.Keb Bidan
 Binwil / Surveyor
Iin Inarotul Uyun, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Diana Rahayu, S.Kep, Ners Perawat
Koordinator / Supervisor
drg. Putri Adhisti Finolia Dokter Gigi
Binwil / Surveyor
Rina Yuliani, Amd.Keb Bidan
08
Binwil / Surveyor
Siti Nurjanah, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Saeful Baith, S.Kep, Ners Perawat
Koordinator / Supervisor
dr. Cisyana Dokter Umum
Binwil / Surveyor
Hayati Nuur, Amd.Keb Bidan
09
Binwil / Surveyor
Meita Ajeng Wulandari, Amd.keb Bidan
Binwil / Surveyor
Elen Morsika Anes, AMKL Sanitarian
Koordinator / Supervisor
dr. Cisyana Dokter Umum
Binwil / Surveyor
Yenni Murniharini, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
10 Iin Inarotul Uyun Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Dewy Fitriani, S.Kep, Ners Perawat
Pranata Binwil / Surveyor
Apri Rizkiansyah, Amd.AK
Laboratorium
Koordinator / Supervisor
dr. Cisyana Dokter Umum
Binwil / Surveyor
Anri Mei Rahayu, Amd.Keb Bidan
11
Binwil / Surveyor
Elis Melisah, Amd.Keb Bidan
Binwil / Surveyor
Saeful Baith, S.Kep, Ners Perawat
Binwil / Surveyor
Irma Hamidah, Amd.Farm Asisten Apoteker

Cirebon, 23 Juli 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI
KOTA CIREBON

dr. Hj. WASILAH DINIJATI, MH

NIP. 19710724 200604 2 011

LAMPIRAN 2

SK NOMOR : 800/ /PKM.GS

TANGGAL : 23 Maret 2022
TENTANG : PETUGAS BINA WILAYAH (BINWIL) DI WILAYAH KERJA
UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI TAHUN 2022

URAIAN TUGAS PETUGAS BINA WILAYAH (BINWIL)

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI TAHUN 2022

A. KOORDINATOR BINA WILAYAH

 1. Pembinaan Wilayah Kerja Puskesmas dalam bidang kesehatan merupakan tanggung
jawab Kepala Puskesmas dibantu oleh para penanggung jawab upaya layanan dan
penanggung jawab program lainnya.
2. Dalam Binwilan pembinaan wilayah maka Kepala Puskesmas menunjuk Koordinator
Bina Wilayah (Binwil) dan Binwil Binwil dengan memperhatikan masukan dan
usulan para penanggung jawab wilayah dan tim mutu puskesmas. spasi
3. Persyaratan kualifikasi koordinator binwil adalah seorang dokter fungsional atau
profesi kesehatan lainnya dengan minimal pendidikan Sarjana dan profesi dan telah
berpengalaman sebagai penanggung jawab upaya layanan atau penanggung jawab
program minimal satu tahun.
4. Tugas koordinator binwil adalah sebagai berikut :
a. Melakukan pengelolaan pembinaan wilayah bidang kesehatan di wilayah kerja
masing – masing meliputi RW yang telah ditetapkan.
b. Bertugas sebagai supervisor dalam pembinaan Program Indonesia Sehat berbasis
Pendekatan Keluarga (PIS PK). Uraian Tugas Supervisor adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana Binwilan survey pendataan keluarga sehat.
2) Mengkoordinasikan Binwilan kegiatan survey pendataan keluarga sehat
bersama surveyor.
3) Memonitor surveyor dan pendamping surveyor dalam Binwilan survey
pendataan dan input data keluarga sehat pada aplikasi keluarga sehat.
4) Menganalisa hasil indeks keluarga sehat (IKS) masing-masing wilayah dan
diintegrasikan dengan program Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
lainnya sesuai dengan indicator PIS PK yang bermasalah.
5) Membuat perencanaan dan tindak lanjut dari hasil analisa IKS.
6) Melaporkan hasil capaian Indeks keluarga Sehat (IKS) pada masing – masing
wilayah kerja binaan.
7) Melapor ke kapusk
c. Melakukan pembinaan teknis pelayanan perkesmas hasil integrasi PIS PK
bersama dengan Koordinator Perkesmas Puskesmas pada masing-masing wilayah
kerja binaan.
d. Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja (monitoring, evaluasi dan penilaian
kinerja) program kesehatan di wilayah kerja binaan dan menyusun rencana tindak
lanjutnya.

B. BINWIL BINA WILAYAH

1. Binwil bina wilayah (binwil) ditunjuk oleh Kepala Puskesmas berdasrkan masukan
dan usulan dari para Penanggung jawab Upaya layanan (upaya kesehatan dan unit
pelayanan) serta tim mutu puskesmas.
2. Binwil binwil merupakan tenaga kesehatan yang terlibat dalam pelayanan baik dalam
gedung maupun luar gedung dan tidak terikat pada status kepegawaiannya dengan
kualifikasi minimal pendidikan D3 kesehatan.
3. Binwil binwil bertanggung jawab sebagai surveyor dalam Program Indonesia Sehat
berbasis Pendekatan Keluarga (PIS PK) dengan uraian tugas sebagai berikut :
a. Menyusun jadwal (?) Binwilan kegiatan survey pendataan keluarga sehat.
b. Menetapkan sasaran (?) kegiatan survey pendataan keluarga sehat.
c. Melakukan pendataan keluarga sehat sesuai wilayahnya.
d. Melakukan input data keluarga sehat pada aplikasi website keluarga sehat
kemenkes.
e. Berkoordinasi dengan binwil (?) dan kader dalam Binwilan survey pendataan
keluarga sehat.
f. Melaporkan hasil capaian indeks keluarga sehat (IKS) pada supervisor untuk
dilakukan analisa dan tindak lanjutnya.
4. Melakukan asuhan keperawatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai
wilayah yang ditetapkan.
5. Menyusun dokumentasi asuhan kepearwatan yang telah dibuat dan berkoordinasi
lintas program dan lintas profesi dalam Binwilan implementasinya.
6. Berkoordinasi dengan koordinator binwil dan koordinator perkesmas dalam Binwilan
asuhan keperawatan yang dilakukan kepada klien.
7. Menyusun dan menyampaiakn hasil asuhan keperawatan yang dikelolanya kepada
koordinator perkesmas.
C. PENANGGUNG JAWAB PIS PK
1. Penanggung Jawab dalam Program Indonesia Sehat berbasis Pendekatan Keluarga
(PIS PK) adalah Kepala Puskesmas setempat sesuai dengan peraturan dan perundang
undangan yang berlaku.
2. Bertanggung jawab secara keseluruhan terhadap proses pendataan keluarga sehat di
wilayah kerja puskesmas yang dipimpin.
(proses dibawah tanggung jawab koord binwil)
3. Mengkoordinasikan terhadap ketersediaan kelengkapan untuk pendataan keluarga
sehat di wilayah kerja puskesmas yang dipimpin.
4. Mengkoordinasi, sosialisasi dan monitoring (monitoring oleh koord, kapusk lbh ke
evaluasi) secara berkala dan berkesinambungan dengan semua steakholder tentang
proses pendataan (dan tindak lanjut) keluarga sehat.
5. Memonitor (mengevaluasi) pencapaian hasil pendataan dan semua prosesnya kepada
tim pendataan keluarga sehat.
6. Berkoordinasi secara lintas sektoral dalam upaya mensukseskan pencapaian pendataan
(dan tindak lanjut) keluarga sehat.

D. ADMINISTRATOR PIS PK
1. Membuat dan mengedit perubahan akun keluarga sehat puskesmas yang terdiri dari
akun penanggung jawab, supervisor dan surveyor.
2. Melakukan rekapitulasi hasil pendataan keluarga sehat.
3. Melaporkan hasil pendataan keluarga sehat ke Dinas Kesehatan.
4. Membuat dan menyusun laporan keluarga sehat secara berkala.
5. Menyusun target capaian pendataan keluarga sehat.

E. URAIAN TUGAS PENDAMPING SURVEYOR

1. Pendamping Surveyor adalah tenaga non kesehatan yang membantu surveyor dalam
melakukan pendataan PIS PK.
2. Pendamping surveyor berasal dari tenaga puskesmas non kesehatan dan kader
kesehatan yang ada di wilayah kerja.
3. Membantu tugas surveyor dalam Binwilan survey pendataan keluarga sehat dan input
data keluarga sehat pada aplikasi website keluarga sehat kemenkes.
4. Mempersiapkan sarana prasarana untuk kegiatan survey pendataan keluarga sehat.
5. Berkoordinasi dengan binwil dan kader dalam Binwilan survey pendataan keluarga
sehat.

Cirebon, 23 Maret 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI
KOTA CIREBON

dr. Hj. WASILAH DINIJATI, MH

NIP. 19710724 200604 2 011