3212 SK Surat-Pendelegasian-Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BATULENGER
Jl. Raya Batulenger Telp. (0323)821479 Fax (0323) 821479
email:pkmbatulenger@sampangkab.go.id Website :pkm-batulenger.sampangkab.go.id
SAMPANG ( 69262 )
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BATULENGER

NOMOR : 449.1/027/II/2020
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KARENA TIDAK TERSEDIA TENAGA

DOKTER PUSKESLING DAN PKD
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATULENGER
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kelancaran pelayanan tugas

sehari-hari di Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
Batulenger perlu diberikan pendelegasian wewenang
bilamana yang bersangkutan dalam melaksanakan
tugasnya berhalangan;
b. bahwa dalam pelaksanaan pendelegasian wewenang
tersebut mengacu pada undang-undang yang berlaku;
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan b perlu ditetapkan tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi syarat keputusan Kepala Unit Pelaksana
Teknis(UPTD) Puskesmas Batulenger;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor Nomor 29 Tahun 2004 tentang
praktik kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/ MENKES /SK
/XI /2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900 /MENKES /SK
/VII /2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas.
1/5
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BATULENGER
TENTANG PEMBERIAN WEWENANG JIKA TIDAK TERSEDIA
TENAGA KESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN
DI UPTD PUSKESMAS BATULENGER.
KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada
diktum Kesatu adalah Pendelegasian Wewenang :
1. Dokter kepada Perawat dan Bidan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Perawat dan Bidan yang telah menguasai tindakan
tersebut
b. Berlaku di wilayah kerja Puskesmas.
Penanggung jawab atas proses dan resiko tindakan ada
pada dokter pemberi delegasi wewenang
2. Petugas Rekam Medis dan pendaftaran kepada Perawat,
Bidan dan Petugas Puskesmas lain yang dinilai mampu.
3. Petugas Farmasi kepada perawat, bidan dan petugas
puskesmas lain yang dinilai mampu
4. Analis kesehatan kepada Bidan dan Perawat
5. Ahli Gizi kepada Bidan dan Perawat
KETIGA : Pendelegasian wewenang dilakukan pada saat di luar jam
kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas yang
mendelegasikan wewenang tidak berada di tempat, Bidan
Desa lain yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat atau
Petugas Puskesmas yang lain yang melaksanakan tugas di
Pusling dan Pustu.
KEEMPAT : Menentukan petugas dan jenis-jenis kewenangan yang
diberikan sebagaimana terlampir
KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan
pada anggaran BLUD UPTD Puskesmas Batulenger
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Batulenger
Pada tanggal 2 Mei 2020
Kepala UPTD Puskesmas Batulenger
2/5
Dr.Nur Amalia
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSAT KESEHATAN
3/5
MASYARAKAT BATULENGER
Nomor : 449.1/027/II/2020
Tanggal : 2 Mei 2020
PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS DOKTER

NO NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN
Koordinator Melakukan pelayanan Telah mengikuti
1 Goenati, SST, Keb Bidan kesehatan meliputi OJT
Puskesmas anamnesis, Wewenang
2 Bidan pemeriksaan Dokter
S. B. Utami,A.Md.Keb
Puskesmas kesehatan, pembuatan
3 Bidan diagnosa, pemberian
Vera Rahmawati,A.Md.Keb
Puskesmas
terapi, maupun
4 Bidan
Selfia Nurul melakukan tindakan
Azizah,A.Md.Keb Puskesmas
medic kepada pasien
5 Bidan
Puskesmas sesuai dengan
Al.Inayah,A.Md.Keb
7 Bidan prosedur standar
Septa Kusuma,A.Md.Keb Puskesmas pelayanan kesehatan
8 Bidan dan pengobatan dasar
P.Scandesi,A.Md,Keb
Puskesmas
puskesmas dan
9 Bidan
kompetensi tenaga
Heny Dwy Ratnaningsih Puskesmas
perawat dan bidan
10 Bidan
Eni Febri Yulianingsih
A.Md.Keb Puskesmas
11 Bidan
Nia
Widyaningsih,A.Md.Keb Puskesmas
12 Bidan Desa
Yuliana Putri ,S.R,
A.Md.Keb Kalongan
13 Bidan Desa
Apryana
Kalongan
Dhama.S,A.Md.Keb
14 Bidan Desa
Ratna Yuliasari,A.Md.Keb
Ngraji
15 Bidan Desa
Sunarti, A.Md.Keb
Ngraji
16 Ira Bidan Desa
Endrieningsih,A.Md.Keb Kandangan
17 Bidan Desa
Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb
Kandangan
18 Mira lanawati,A.Md.Keb Bidan Desa
4/5
Karanganyar
19 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
20 Yuliana Bidan Desa
Rahmawati,A.Md.Keb Kedung Rejo
21 Bidan Desa
Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Kedung Rejo
22 Cahyaning Bidan Desa
Sutristiani,A.Md.Keb Nambuhan
23 Bidan Desa
Jumiyatun,A.Md.Keb
Nglobar
24 Bidan Desa
Sri Hastuti, A.Md.Keb Warukaranga
nyar
25 Bidan Desa
Kartikasari, A.Md.Keb Warukaranga
nyar
26 Koordinator
Suniyati, S.Kep
Perawat
27 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep Perawat
28 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

29 S.Budiyono,S.Kep Perawat
30 Sulistyowati Perawat
31 Ninik Dianawati,A.Md.Kep Perawat
32 Rumiyati, S.Kep Perawat
33 Supriadi Perawat
34 Alfieya Hatiningsih Perawat
35 Eko Perawat
Darmaningsih,A.Md.Kep
35 Puryono,A.Md.Keb Perawat
37 Sinarwanto,A.Md.Kep Perawat
38 Mulistiyanto Perawat
PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

REKAM MEDIK & PENDAFTARAN
5/5
1 dr. Suyanto MM Dokter Umum Melakukan Telah mengikuti
2 Dr,Naila Fariq Dokter Umum pelayanan OJT
Alfiani,CH,C.Ht Pendaftaran petugas Rekam
3 Koordinator Bidan Pasien dan Medik &
Goenati, SST, Keb
Puskesmas Pengambilan Pendaftaran
4 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Puskesmas Berkas Rekam
5 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Puskesmas Medik
6 Selfia Nurul Bidan Puskesmas
Azizah,A.Md.Keb
7 Bidan Puskesmas
Al.Inayah,A.Md.Keb
8 Bidan Puskesmas
Septa Kusuma,A.Md.Keb
9 P.Scandesi,A.Md,Keb Bidan Puskesmas
10 Bidan Puskesmas
Heny Dwy Ratnaningsih
11 Eni Febri Yulianingsih Bidan Puskesmas
A.Md.Keb
12 Nia Bidan Puskesmas
Widyaningsih,A.Md.Keb
13 Bidan Desa
Yuliana Putri ,S.R,
A.Md.Keb Kalongan
14 Bidan Desa
Apryana
Kalongan
Dhama.S,A.Md.Keb
15 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Bidan Desa Ngraji
16 Sunarti, A.Md.Keb Bidan Desa Ngraji
17 Ira Bidan Desa
18 Bidan Desa
Kandangan
19 Bidan Desa
Mira lanawati,A.Md.Keb
Karanganyar
20 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
22 Bidan Desa
24 Bidan Desa
Jumiyatun,A.Md.Keb
Nglobar
25 Sri Hastuti, A.Md.Keb Bidan Desa
6/5
Warukaranganyar
26 Bidan Desa
Kartikasari, A.Md.Keb
Warukaranganyar
27 Koordinator
Suniyati, S.Kep
Perawat

34 Supriadi Perawat
36 Eko Perawat
37 Puryono,A.Md.Kep Perawat

PENGELOLA OBAT
7/5
1 dr. Suyanto MM Dokter Umum Melakukan Telah mengikuti
2 Dr,Naila Fariq Dokter Umum Peresepan, OJT
tata cara Tugas
Alfiani,CH,C.Ht meracik dan Pengelola Obat
3 Koordinator Bidan mengemas
Goenati, SST, Keb obat, tata
Puskesmas
cara member
4 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Puskesmas etiket,
5 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Puskesmas penyerahan
6 Selfia Nurul Bidan Puskesmas obat
Azizah,A.Md.Keb
7 Bidan Puskesmas
Al.Inayah,A.Md.Keb
8 Bidan Puskesmas
10 Bidan Puskesmas
A.Md.Keb
13 Bidan Desa
Yuliana Putri ,S.R,
A.Md.Keb Kalongan
14 Bidan Desa
Apryana
Kalongan
Dhama.S,A.Md.Keb
17 Ira Bidan Desa
18 Bidan Desa
Kandangan
19 Bidan Desa
Karanganyar
20 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
22 Bidan Desa
24 Bidan Desa
Jumiyatun,A.Md.Keb
Nglobar
25 Sri Hastuti, A.Md.Keb Bidan Desa
8/5
Warukaranganyar
26 Bidan Desa
Warukaranganyar
27 Koordinator
Suniyati, S.Kep
Perawat

33 Supriadi Perawat
35 Eko Perawat

AHLI GIZI
1 Goenati, SST, Keb Koordinator Bidan melakukan Telah mengikuti
Puskesmas konseling ibu OJT tugas Ahli
9/5
2 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Puskesmas hamil, Gizi
3 Vera Rahmawati,A.Md.Keb Bidan Puskesmas konseling
4 Selfia Nurul Bidan Puskesmas calon
Azizah,A.Md.Keb pengantin,
5 Bidan Puskesmas
Al.Inayah,A.Md.Keb konseling
6 Bidan Puskesmas
Septa Kusuma,A.Md.Keb pasien rawat
inap,
8 Bidan Puskesmas pemesanan
9 Eni Febri Yulianingsih Bidan Puskesmas makanan
A.Md.Keb
10 Nia Bidan Puskesmas pasien,
Widyaningsih,A.Md.Keb melakukaan
11 Bidan Desa
Yuliana Putri ,S.R, IMD pada ibu
A.Md.Keb Kalongan
melahirkan
12 Bidan Desa
Apryana bagi bidan dan
Kalongan
Dhama.S,A.Md.Keb
perawat
perempuan
15 Ira Bidan Desa
16 Bidan Desa
Kandangan
17 Bidan Desa
Karanganyar
18 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
20 Bidan Desa
22 Bidan Desa
Jumiyatun,A.Md.Keb
Nglobar
23 Bidan Desa
Sri Hastuti, A.Md.Keb
Warukaranganyar
24 Bidan Desa
Warukaranganyar
25 Suniyati, S.Kep Koordinator
10/5
Perawat

31 Supriadi Perawat
33 Eko Perawat

ANALIS KESEHATAN
O NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN

1 Goenati, SST, Keb Koordinator PEMERIKSAAN Telah mengikuti
11/5
Bidan LABORATORIUM OJT
Puskesmas - PP Test Pemeriksaan
2 Bidan - GulaDarah Laboraatorium
S. B. Utami,A.Md.Keb
Puskesmas - GolonganDarah
3 Vera Bidan - Hemoglobin
Rahmawati,A.Md.Keb Puskesmas
- Kolesterol
4 Bidan
Selfia Nurul AsamUrat
Azizah,A.Md.Keb Puskesmas
5 Bidan
Al.Inayah,A.Md.Keb Puskesmas
6 Bidan
Septa Kusuma,A.Md.Keb Puskesmas
7 Bidan
P.Scandesi,A.Md,Keb
Puskesmas
8 Bidan
Heny Dwy Ratnaningsih Puskesmas
9 Bidan
Eni Febri Yulianingsih
A.Md.Keb Puskesmas
10 Bidan
Nia
Widyaningsih,A.Md.Keb Puskesmas
11 Bidan Desa
Yuliana Putri ,S.R,
A.Md.Keb Kalongan
12 Bidan Desa
Apryana
Kalongan
Dhama.S,A.Md.Keb
13 Bidan Desa
Ratna Yuliasari,A.Md.Keb
Ngraji
14 Bidan Desa
Sunarti, A.Md.Keb
Ngraji
15 Ira Bidan Desa
16 Bidan Desa
Kandangan
17 Bidan Desa
Karanganyar
18 Bidan Desa
Patmirah, A.Md.Kerb
Karanganyar
20 Intan Bidan Desa
Hardiyanti,A.Md.Keb Kedung Rejo
12/5
22 Bidan Desa
Jumiyatun,A.Md.Keb
Nglobar
23 Bidan Desa
Sri Hastuti, A.Md.Keb
Warukaranganyar
24 Bidan Desa
Warukaranganyar
25 Koordinator
Suniyati, S.Kep
Perawat

29 Ninik Perawat
Dianawati,A.Md.Kep
31 Supriadi Perawat
33 Eko Perawat
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang-Kuwu KM 11 Ds Nambuhan Telp. (0292) 4273049
13/5
Email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWODADI, Kode Pos : 58114
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Cicik Sriwati
NIP : 19750405 199603 2 003
Jabatan : Analis Kesehatan UPTD Puskesmas PURWODADI II
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan

tersebut dibawah ini untuk melakukan pemeriksaan Laboratorium PP Test, Pemeriksaan
Gula Darah, Pemeriksaan Golongan Darah, Pemeriksaan Hemoglobin, dan Kolesterol.
Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas laboratorium tidak
berada di tempat, Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang
melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu.
NO NAMA PETUGAS JABATAN
1 Goenati, SST, Keb Koordinator Bidan Puskesmas
2 S. B. Utami,A.Md.Keb Bidan Puskesmas
3 Vera Bidan Puskesmas
Rahmawati,A.Md.Keb
Azizah,A.Md.Keb
5 Bidan Puskesmas
Al.Inayah,A.Md.Keb
6 Bidan Puskesmas
8 Bidan Puskesmas
A.Md.Keb
11 Yuliana Putri ,S.R, Bidan Desa Kalongan
A.Md.Keb
12 Apryana Bidan Desa Kalongan
Dhama.S,A.Md.Keb
15 Ira Bidan Desa Kandangan
Endrieningsih,A.Md.Keb
16 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Bidan Desa Kandangan
17 Mira lanawati,A.Md.Keb Bidan Desa Karanganyar
14/5
18 Patmirah, A.Md.Kerb Bidan Desa Karanganyar
19 Yuliana Bidan Desa Kedung Rejo
Rahmawati,A.Md.Keb
20 Intan Bidan Desa Kedung Rejo
Hardiyanti,A.Md.Keb
21 Cahyaning Bidan Desa Nambuhan
Sutristiani,A.Md.Keb
22 Jumiyatun,A.Md.Keb Bidan Desa Nglobar
23 Sri Hastuti, A.Md.Keb Bidan Desa Warukaranganyar
24 Kartikasari, A.Md.Keb Bidan Desa Warukaranganyar
25 Suniyati, S.Kep Koordinator Perawat

32 Supriadi Perawat
34 Eko Perawat
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket
di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja,
perawat yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan
Pusling,.
Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Yang Menerima
15/5
Yang mendelegasikan Wewenang 1 Goenati, SST, Keb
NIP. 19720709 199203 2
005 1.........................
Cicik Sriwati 2 S. B. Utami,A.Md.Keb
19680814 199301 2 007 2.........................
NIP. 19750405 199603 2 003 3 Vera
Rahmawati,A.Md.Keb
19880326 201001 2 003 3.........................
4 Selfia Nurul
Azizah,A.Md.Keb
4.........................
5 5.........................
Al.Inayah,A.Md.Keb
6 6.........................
7 P.Scandesi,A.Md,Keb
7.........................
8 8.........................
9 Eni Febri Yulianingsih
9.........................
A.Md.Keb
10 Nia
10.........................
11 Yuliana Putri ,S.R,
A.Md.Keb
11.........................
19890721 202004 2 002
12 Apryana
Dhama.S,A.Md.Keb
12.........................
19900404 202004 2 004
13 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb
19830324 202004 2 002 13.........................
14 Sunarti, A.Md.Keb
14.........................
15 Ira
19830219 200801 2 007 15.........................
16 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb
19880405 202004 2 006 16.........................
17 Mira lanawati,A.Md.Keb
19780416 200801 2 007 17.........................
18
Patmirah, A.Md.Kerb 18.........................
19 Yuliana
Rahmawati,A.Md.Keb
19860731 202004 2 007 19.........................
20 Intan Hardiyanti,A.Md.Keb 20
19890608 202004 2 004
21 Cahyaning 21
16/5
19890721 202004 2 002
22 Jumiyatun,A.Md.Keb 22
19790509 200801 2 011
23 Sri Hastuti, A.Md.Keb 23
19710807 199203 2 007
24 Kartikasari, A.Md.Keb 24
19870507 202004 2 008
25 Suniyati, S.Kep 25
19650525 199402 2 001
26 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep 26
19761026 200501 1 009
27 Kisriyadi, A.Md.Kep 27
19790308 200212 1 003
28 S.Budiyono,S.Kep 28
19600629 198409 1 001
29 Sulistyowati 29
19681209 199109 2 007
30 Ninik Dianawati,A.Md.Kep 30
19800716 201409 2 009
31 Rumiyati, S.Kep 31
19760717 200604 2 024

32 Supriadi 32
19731109 199303 1 009
33 Alfieya Hatiningsih 33
19751004 199809 2 001
34 Eko 34
35 35
Puryono,A.Md.Kep
36 36
Sinarwanto,A.Md.Kep
37 37
Mulistiyanto
Kepala UPTD Puskesmas PURWODADI II
Rijadi Azikin,SKM.MKes
NIP. 19620301 198603 1 016
17/5
DINAS KESEHATAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Rina Murbani, SKM
NIP : 19810224 200501 2 008
Jabatan : Pengelola Obat UPTD Puskesmas Purwodadi II
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat , bidan dan

petugas Puskesmas lain tersebut dibawah ini untuk melakukan Peresepan, tata cara
meracik dan mengemas obat, tata cara memberi etiket, penyerahan obat. Pada saat di
luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas laboratorium tidak berada di
tempat, Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat dan Petugas
Puskesmas lain yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu.
1 Dr. Suyanto Dokter Umum
2 Dr. Naila Fariq Dokter umum
Alfiani,CH,C.Ht
Rahmawati,A.Md.Keb
Azizah,A.Md.Keb
7 Bidan Puskesmas
Al.Inayah,A.Md.Keb
8 Bidan Puskesmas
10 Bidan Puskesmas
A.Md.Keb
18/5
A.Md.Keb
Dhama.S,A.Md.Keb
Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Bidan Desa Kandangan
Rahmawati,A.Md.Keb
Hardiyanti,A.Md.Keb

34 Supriadi Perawat
36 Eko Perawat
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat, bidan dan pegawai puskesmas
lain sesuai jadwal piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di
PKD menurut jam kerja, perawat dan petugas puskesmas lain yang melaksanakan
tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan Pusling.
19/5
Yang Menerima
Yang mendelegasikan Wewenang
1 Dr. Suyanto
19730802 200904 1 001 1.........................
Rina Murbani, SKM 2 Dr. Naila Fariq
NIP. 19810224 200501 2 008 Alfiani,CH,C.Ht 2.........................
3 Goenati, SST, Keb
NIP. 19720709 199203 2
005 3.........................
4 S. B. Utami,A.Md.Keb
19680814 199301 2 007 4.........................
5 Vera
Rahmawati,A.Md.Keb
19880326 201001 2 003 5.........................
6 Selfia Nurul
Azizah,A.Md.Keb
6.........................
7 7.........................
Al.Inayah,A.Md.Keb
8 8.........................
9.........................
10 10.........................
11.........................
A.Md.Keb
12 Nia
12.........................
A.Md.Keb
13.........................
19890721 202004 2 002
14 Apryana
Dhama.S,A.Md.Keb
14.........................
19900404 202004 2 004
19830324 202004 2 002 15.........................
16.........................
17 Ira
19830219 200801 2 007 17.........................
19880405 202004 2 006 18.........................
19 Mira lanawati,A.Md.Keb 19.........................
20/5
19780416 200801 2 007
20 20
Patmirah, A.Md.Kerb
21 Yuliana 21
Rahmawati,A.Md.Keb
19860731 202004 2 007
19890608 202004 2 004
23 Cahyaning 23
19890721 202004 2 002
19790509 200801 2 011
19710807 199203 2 007
19870507 202004 2 008
19650525 199402 2 001
19761026 200501 1 009
19790308 200212 1 003
19600629 198409 1 001
31 Sulistyowati 31
19681209 199109 2 007
19800716 201409 2 009
19760717 200604 2 024

34 Supriadi 34
19731109 199303 1 009
19751004 199809 2 001
36 Eko 36
37 37
Puryono,A.Md.Keb
38 38
Sinarwanto,A.Md.Kep
39 39
Mulistiyanto
21/5
Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II
NIP. 19620301 198603 1 016

DINAS KESEHATAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Roko
NIP : 19661217 198703 1 005
Jabatan : Ahli Gizi UPTD Puskesmas Purwodadi II

tersebut dibawah ini untuk melakukan konseling ibu hamil, konseling calon pengantin,
konseling pasien rawat inap, pemesanan makanan pasien, melakukaan IMD pada ibu
melahirkan bagi bidan dan perawat perempuan. Pada saat di luar jam kerja, Hari
Minggu/libur dan pada saat ahli gizi tidak berada di tempat, Bidan Desa yang
melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu.

Rahmawati,A.Md.Keb
Azizah,A.Md.Keb
5 Bidan Puskesmas
Al.Inayah,A.Md.Keb
22/5
6 Bidan Puskesmas
8 Bidan Puskesmas
A.Md.Keb
A.Md.Keb
Dhama.S,A.Md.Keb
16 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Bidan Desa Kandangan
Rahmawati,A.Md.Keb
Hardiyanti,A.Md.Keb

32 Supriadi Perawat
34 Eko Perawat
23/5
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal
piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam
kerja, perawat yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan
Pusling,.
Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Yang mendelegasikan Wewenang Yang Menerima
1 Goenati, SST, Keb

Rina Murbani, SKM NIP. 19720709 199203 2
005 1.........................
NIP. 19810224 200501 2 008
2 S. B. Utami,A.Md.Keb
19680814 199301 2 007 2.........................
3 Vera
Rahmawati,A.Md.Keb
19880326 201001 2 003 3.........................
4 Selfia Nurul
Azizah,A.Md.Keb
4.........................
5 5.........................
Al.Inayah,A.Md.Keb
6 6.........................
7.........................
8 8.........................
9.........................
A.Md.Keb
10 Nia
10.........................
A.Md.Keb
11.........................
19890721 202004 2 002
12 Apryana
Dhama.S,A.Md.Keb
12.........................
19900404 202004 2 004
19830324 202004 2 002 13.........................
14.........................
15 Ira
19830219 200801 2 007 15.........................
19880405 202004 2 006 16.........................
17 Mira lanawati,A.Md.Keb
19780416 200801 2 007 17.........................
24/5
18 18
Patmirah, A.Md.Kerb
19 Yuliana 19
Rahmawati,A.Md.Keb
19860731 202004 2 007
19890608 202004 2 004
21 Cahyaning 21
19890721 202004 2 002
19790509 200801 2 011
19710807 199203 2 007
19870507 202004 2 008
19650525 199402 2 001
19761026 200501 1 009
19790308 200212 1 003
19600629 198409 1 001
29 Sulistyowati 29
19681209 199109 2 007
19800716 201409 2 009
19760717 200604 2 024

32 Supriadi 32
19731109 199303 1 009
19751004 199809 2 001
34 Eko 34
35 35
Puryono,A.Md.Keb
36 36
Sinarwanto,A.Md.Kep
37 37
Mulistiyanto
Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

25/5
NIP. 19620301 198603 1 016
26/5
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS PURWODADI II
Nama : Harning Widiutami
NIP : 197405112006042015
Jabatan : Ahli Gizi UPTD Puskesmas PURWODADI II

tersebut dibawah ini untuk melakukan konseling ibu hamil, konseling calon pengantin,
konseling pasien rawat inap, pemesanan makanan pasien, melakukaan IMD pada ibu
melahirkan bagi bidan dan perawat perempuan. Pada saat di luar jam kerja, Hari
Minggu/libur dan pada saat ahli gizi tidak berada di tempat, Bidan Desa yang
27/5
melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu.
1 DWI RAHAYUNINGSIH Bidan Puskesmas
2 ELVI ARUMDATI Bidan Desa Tlogolele
3 KUSWINARNI Bidan Desa Klakah
4 SITI ROKHANIAH Bidan Desa Jrakah/ Bidan Koordinator
5 ENDANG KRISTIYANI Bidan Desa Lencoh
6 SINI Bidan Desa Samiran
7 SUPRIATUN Bidan Desa Suroteleng
8 SRI HANDAYANI Bidan Desa PURWODADI II
9 HARTINI Bidan Desa Tarubatang
10 SRI MULYANI Bidan Desa Senden
11 PUJI KUSUMASTUTI Bidan Desa Jeruk
12 AFIFAH ARIANI Bidan Puskesmas
13 DWIYANTO KEMB Koordinator Perawat
14 MUH. IDRIS PERDANA Perawat
15 WINARTI Perawat
16 TRI HARTINI Perawat
17 TRI WURYANI Perawat
18 NGATINI Perawat
19 NURUL FITRIYAH Perawat
Pusling,.
Yang Menerima
1 Dwi Rahayuningsih
NIP.
197701212006042015 1.........................
Harning Widiutami
2 Elvi Arumdati
NIP. 197405112006042015
NIP.197310232006042010 2.........................
3 Kuswinarni
NIP.197803272008012011 3.........................
4 Siti Rokhaniah 4.........................
28/5
NIP.197805062008012011
5 Endang Kristiyani
NIP.196402181985012002 5.........................
6 Sini
NIP197501262007012005 6.........................
7 Supriatun
NIP.1140485078 7.........................
8 Sri Handayani
NRPTT.11 4 4020646 8.........................
9 Hartini
NIP.197802032008012007 9.........................
10 Sri Mulyani
NIP1143402753 10.........................
11 Puji Kusumastuti
NIP.196610051990032010 11.........................
12 Afifah Ariani
NIP.196808131994022000 12.........................
13 Dwiyanto Kembar S.
NIP.197691232003121005 13.........................
14 Muh. Idris Perdana
NIP.198411142009031002 14.........................
15 Winarti
NIP.196407061987032011 15.........................
16 Tri Hartini
NIP.197508152006042020 16.........................
17 Tri Wuryani
NIP.198301302008012003 17.........................
18 Ngatini
NIP.197808182014062000 18.........................
19 Nurul Fitriyah
NIP.197809012008012015 19.........................
Mengetahui
dr. FEBTI NILA UTAMI
29/5
NIP. 19790216 200903 2 001
DINAS KESEHATAN
Nama :dr. Ratna Kusindiyah
NIP : 197506012010012005
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas PURWODADI II

tersebut dibawah ini untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis,
pemeriksaan kesehatan, pembuatan diagnosa, pemberian terapi, maupun melakukan
tindakan medik kepada pasien sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan
dan pengobatan dasar puskesmas dan kompetensi tenaga perawat dan bidan . Pada
saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat dokter tidak berada di tempat,
Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di
Pusling dan Pustu.
13 DWIYANTO KEMB Koordinator Perawat
15 WINARTI Perawat
30/5
18 NGATINI Perawat
Pusling.
Yang Menerima
1 Dwi Rahayuningsih
NIP.
197701212006042015 1.........................
dr. Ratna Kusindiyah
2 Elvi Arumdati
NIP. 197405112006042015
NIP.197310232006042010 2.........................
3 Kuswinarni
NIP.197803272008012011 3.........................
4 Siti Rokhaniah
NIP.197805062008012011 4.........................
5 Endang Kristiyani
NIP.196402181985012002 5.........................
6 Sini
NIP197501262007012005 6.........................
7 Supriatun
NIP.1140485078 7.........................
8 Sri Handayani
NRPTT.11 4 4020646 8.........................
9 Hartini
NIP.197802032008012007 9.........................
10 Sri Mulyani
NIP1143402753 10.........................
11 Puji Kusumastuti
NIP.196610051990032010 11.........................
12 Afifah Ariani 12.........................
NIP.196808131994022000
31/5
NIP.197691232003121005 13.........................
NIP.198411142009031002 14.........................
15 Winarti
NIP.196407061987032011 15.........................
16 Tri Hartini
NIP.197508152006042020 16.........................
17 Tri Wuryani
NIP.198301302008012003 17.........................
18 Ngatini
NIP.197808182014062000 18.........................
19 Nurul Fitriyah
NIP.197809012008012015 19.........................
Mengetahui

NIP. 19790216 200903 2 001
DINAS KESEHATAN
Nama : Hermawan Masdhy Prabowo
NIP :
Jabatan : Petugas Rekam Medik dan Pendaftaran

Puskesmas PURWODADI II
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat, bidan petugas

Puskesmas lain tersebut dibawah ini untuk melakukan pelayanan pendaftaran dan
pengambilan berkas rekam medis. Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan
32/5
pada saat petugas rekam Medik dan Pendaftaran tidak berada di tempat, Bidan Desa
yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat dan petugas Puskesmas lain yang
melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu.
1 dr. RATNA KUSINDIYAH Dokter Umum
2 drg. WRINTAMI NUR I. Dokter Gigi
3 ARIS PRASETYO Sanitarian
4 HARNING WIDHI UTAMI Ahli Gizi
5 FITRIYANTI Fisioterapi
6 ZULI RAHMAWATI Analis Kesehatan
7 SITI ROHMINAH Perawat Gigi
8 SULISTYAWATI Pengelola Obat
21 DWIYANTO KEMBAR S. Koordinator Perawat
23 WINARTI Perawat
26 NGATINI Perawat
28 SUALIP Penjaga Malam
29 KASNO Penjaga Malam
Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat, bidan dan pegawai puskesmas
lain sesuai jadwal piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di
PKD menurut jam kerja, perawat dan petugas puskesmas lain yang melaksanakan
tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan Pusling.
33/5
Yang Menerima
1 dr. Ratna Kusindiyah
NIP.19750601201001201005 1.........................
2 drg. Wrintami Nur I.
Hermawan Masdhy Prabowo
197911052010012012 2.........................
3 Aris Prasetyo
198104262007011002 3.........................
4 Harning Widhi Utami
197405112006042011 4.........................
5 Fitriyanti
198805222010012019 5.........................
6 Zuli Rahmawati
198107142006042024 6.........................
7 Siti Rohminah
198508092010012028 7.........................
8 Sulistyawati
NIP. 196909271996032000 8.........................
9 Dwi Rahayuningsih
NIP. 197701212006042015 9.........................
10 Elvi Arumdati
NIP.197310232006042010 10.........................
11 Kuswinarni
NIP.197803272008012011 11.........................
12 Siti Rokhaniah
NIP.197805062008012011 12.........................
13 Endang Kristiyani
NIP.196402181985012002 13.........................
14 Sini
NIP197501262007012005 13.........................
15 Supriatun
NIP.1140485078 14.........................
16 Sri Handayani
NRPTT.11 4 4020646 15.........................
17 Hartini 16.........................
34/5
NIP.197802032008012007
18 Sri Mulyani
NIP1143402753 17.........................
19 Puji Kusumastuti
NIP.196610051990032010 18.........................
20 Afifah Ariani
NIP.196808131994022000 19.........................
NIP.197691232003121005 20.........................
NIP.198411142009031002 21.........................
23 Winarti
NIP.196407061987032011 22.........................
24 Tri Hartini
NIP.197508152006042020 23.........................
25 Tri Wuryani
NIP.198301302008012003 24.........................
26 Ngatini
NIP.197808182014062000 25.........................
27 Nurul Fitriyah
NIP.197809012008012015 26.........................
28 Kasno
NIP.197809012008012015 27.........................
29 Sualip
28.........................
Mengetahui

NIP. 19790216 200903 2 001
35/5
ALAT SEBELUM DIPERBAIKI
36/5
ALAT SETELAH DIPERBAIKI
37/5
DINAS KESEHATAN
LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA TENAGA

KLINIS UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
A. EVALUASI
Telah dilakukan penilaian kinerja tenaga klinis kepada setiap petugas di ruang
pendaftaran, ruang rekam medis, ruang kesehatan umum, ruang kesehatan gigi dan
mulut, ruang laboratorium, ruang KIA dan KB, ruang farmasi, ruang Gizi, ruang IGD
dan rawat inap, petugas cuci dan cleaning service.
Hasil penilaian meliputi:

NO INDIKATOR HASIL PENILAIAN
1 Ketaatan pada SPO Keseluruhan pegawai yang dinilai mennjukkan
ketaatan pegawai pada SPO dinilai baik dan
cukup tidak ada yang kurang
2 Perilaku Penilaian perilaku:
a. Ketelitian a.Keseluruhan pegawai dalam hal
b. Disiplin(datang dan ketelitian dinilai baik dan cukup tidak
Pulang tepat waktu ada yang kurang
c. Budaya cuci tangan b. Keseluruhan pegawai yang dinilai dalam
d. Budaya tidak saling hal kedisiplinan sebagian besar dinilai
menyalahkan cukup hanya sebagian kecil dinilai baik,
tidak ada yang kurang
c. Untuk Budaya cuci tangan sebagian
besar masih dinilai cukup sebagian
kecil dinilai baik, tidak ada yang kurang
d. Untuk budaya tidak saling menyalahkan,
38/5
sebagian besar tidak pernah, sebagian
kecil dinilai kadang-kadang
Kesimpulan evaluasi hasil penilaian:

1. Pelaksanaanpenilaianketaatanpada SPO, Perilaku(Ketelitian, Disiplin, Budaya
Cuci tangan, dinilai baik dan cukup tidak ada yang dinilai kurang, Budaya tidak
saling menyalahkan tidak saling menyalahkan sebagian kecil dinilai kadang-
kadang melakukan
B. TINDAK LANJUT
Menindaklanjuti hasil evaluasi Penilaian kinerja tenaga klinis UPTD Puskesmas
PURWODADI II
Maka dilakukan tindak lanjut:
1. Mempertahankan melanjutkan ketaatan pada SPO, Perilaku(Ketelitian,
Disiplin, Budaya Cuci Tangan yang sudah dinilai baik, Budaya tidak saling
menyalahkan yang dinilai tidak pernah.
2. Meningkatkan ketaatan pada SPO, Perilaku(Ketelitian, Disiplin, Budaya Cuci
Tangan yang sudah dinilai cukup menjadi baik, Budaya tidak saling
menyalahkan yang dinilai kadang-kadang menjadi tidak pernah.
Mengetahui Ketua Tim Manajemen Mutu

Rijadi Azikin,SKM.M.Kes Kisriyadi,Amd.Kep

NIP.19620301 198603 1 016 NIP.
39/5

3212 SK Surat-Pendelegasian-Wewenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3212 SK Surat-Pendelegasian-Wewenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BATULENGER

PENDELEGASIAN WEWENANG KARENA TIDAK TERSEDIA TENAGA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kelancaran pelayanan tugas

c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Kepala UPTD Puskesmas Batulenger

Tanggal : 2 Mei 2020

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS DOKTER

28 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

29 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

NO NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN

29 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

27 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS

O NAMA PETUGAS JABATAN WEWENANG KETERANGAN

27 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nama : Cicik Sriwati

NIP : 19750405 199603 2 003

Jabatan : Analis Kesehatan UPTD Puskesmas PURWODADI II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan

27 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

19760717 200604 2 024

Kepala UPTD Puskesmas PURWODADI II

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rina Murbani, SKM

NIP : 19810224 200501 2 008

Jabatan : Pengelola Obat UPTD Puskesmas Purwodadi II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat , bidan dan

29 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

19760717 200604 2 024

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

NIP : 19661217 198703 1 005

Jabatan : Ahli Gizi UPTD Puskesmas Purwodadi II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan

NO NAMA PETUGAS JABATAN

27 Kisriyadi, A.Md.Kep Perawat

1 Goenati, SST, Keb

19760717 200604 2 024

Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nama : Harning Widiutami

Jabatan : Ahli Gizi UPTD Puskesmas PURWODADI II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan

dr. FEBTI NILA UTAMI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nama :dr. Ratna Kusindiyah

Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas PURWODADI II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan

dr. FEBTI NILA UTAMI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nama : Hermawan Masdhy Prabowo

Jabatan : Petugas Rekam Medik dan Pendaftaran

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat, bidan petugas