FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit Yang Diperiksa : UKM Essential

Tanggal Pemeriksaan : Juni 2019

N URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/ ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET

O KETIDAKSESUAIA OBJEKTIF N TERHADAP KRITERIA YANG PERBAIKAN PENCEGAHA WAKTU
N STANDAR/KRITER DIGUNAKAN N PENTYELESIA
IA N
1. Dokumen tidak Buku Dokumen Standar Buku pedoman Melengkapi Monitoring Akhir Juli 2019
lengkap pedoman,KAP,S program yang akreditasi program yang blm ada dokumen(pedoma oleh PJ UKM
OP lengkap meliputi Puskesmas Bab IV DBD n,
yg sdh lengkap; Buku pedoman, KAP yg blm DBD, UKS, KAP dan SOP)
1.imunisasi UKGS, hatra, hepatitis program yang
SOP, KAK
2.gizi SOP yg blm ispa, belum ada.
3.Tb diare,kesling,malaria,K
4.kusta B,
5.promkes perkesmas,SE,DBD,UK
6.kesnak GS, filariasis, rabies,
7.KIA kesindra, kesorga, pos
8.LROA UKK,
kesjiwa,
hatra,
PTM,
hepatitis,
lansia
 FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT
DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Unit Yang Diperiksa : Indikator Mutu UKP

Tanggal Pemeriksaan : feb – mei 2019

N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET

O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
1 BP Penulisan Askep Sebanyak 1096 Tidak terdapat Indikator mutu Keterbatasan -Membuat Membuat Awal Juli
. UMU tidak lengkap FF yang dilihat kepatuhan klinis UKP tenaga jadwal dg jadwal dg 2019
M hanya terdapat terhadap medis/dokter kapasitas kapasitas ptgs
penulisan Askep kesepakatan mutu Keterbatasan ptgs di pelayanan
805 (74%) waktu ditambah ditambah dari
Banyaknya -mengisi 2 org menjadi
pasien yang askep 3 org
diperiksa sesuai
jumlah
pasien yg
ada

Tidak ada catatan Buku catatan Tidak terdapat Indikator mutu Tindakan yg - Membuat Awal Juli
tindakan tindakan di UGD kepatuhan klinis UKP memerlukan memperbai buku catatan 2019
hanya tercatat terhadap informed ki tindakan dan
bln.januari saja kesepakatan mutu consern tidak pencatatan informed
ada 3 tindakan tercatat dibuku diruang consern sesuai
tetapi hanya 2 catatan tindakan ugd dg tindakan yg
yg dibuatkan sehingga tidak - dilakukan
informed bisa diukur menjadwal
consern apakah kan
dibuatkan petugas
N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
informed diruang
consern atau ugd
tidak
Tidak ditemukan Semua RM sesuai Indikator mutu
sudah tertulis klinis UKP
kode ICD X
Catatan BP tidak Jumlah catatan Tidak terdapat Indikator mutu Petugas kurang - Koordinasi Awal Juli
sama dengan KIR pd mggu 1 kepatuhan klinis UKP mencatat KIR mengoptim pencatatan 2019
catatan bln.april dan terhadap yang dibuat alkan kiring tiap 1
pendaftaran mggu 1 bln mei kesepakatan mutu pencatatan mggu sekali
di BP 284 di kiring utk
pendaftaran 365 diruang BP menyamakan
-koordinasi pencatatan
dg ptgs
pendaftara
n setiap 1
mggu sekali
utk
menyamak
an
pencatatan
2 FARM Tidak ditemukan Tidak ada sesuai Indikator mutu
. ASI laporan klinis UKP
kesalahan
pemberian obat
pada bln.april
dan mggu ke 2
mei 2019
N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
Pelayanan resep Waktu Tidak terdapat Indikator mutu Dokter diruang Berusaha - Awal Juli
racikan dan non pelayanan kepatuhan klinis UKP periksa ada 4 untuk Mengoptimalis 2019
racikan lama racikan terlama terhadap org sedangkan menyiapka asi waktu
50 mnt dan non kesepakatan mutu ptgs obat 2 org n obat pelayanan
racikan 59 mnt sehingga Terjadi lebih cepat -meminta
penumpukan bantuan ptgs
resep dari lain
bp.umum dipelayanan
ditambah farmasi saat
bp.Gigi dan KIA ptgs obat
kurang
3 PEND Tidak ditemukan Jumlah pasien Sesuai Indikator mutu
. AFTA baru sesuai klinis UKP
RAN dengan jumlah
kartu berobat,
FF dan Rm yang
dikeluarkan
Tidak ada Tidak ada buku Tidak terdapat Indikator mutu Tidak ada buku Dibuatkan Setelah ada Awal Juli
kepatuhan ptgs ekspedisi yg kepatuhan klinis UKP ekspedisi buku buku ekspedisi 2019
diparaf petgs yg terhadap pengambilan ekspedisi selalu
ambil FF kesepakatan mutu dan penyerahan penyeraha diingatkan
FF sehingga n dan ptgs untuk
tidak bisa pengembali mengisi dan
dipantau jumlah an FF paraf saat
FF yang kembali mengambil FF
dari
pendaftaran
N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
Tidak ditemukan KLPCM sudah Sesuai Indikator mutu
diisi lengkap klinis UKP
oleh petugas
RM

Tidak ditemukan Rata-rata Sesuai Indikator mutu

pelayanan klinis UKP
pendaftaran
dari mulai
dipanggil
no.antrian sp
selesai didaftar
adalah 2 menit

4 Keseh Tidak ditemukan Petugas standby Sesuai Indikator mutu

. atan diruang klinis UKP
lingku konseling jam
ngan 08.00 – 09.00

Konseling PBL Jumlah yang Tidak terdapat Indikator mutu Rujukan untuk Meningkatk Selalu Awal Juli
kurang dikonseling PBL kepatuhan klinis UKP konseling an mengingatkan 2019
3-11/bln terhadap sanitasi /PBL koordinasi dokter diruang
kesepakatan mutu dari BP umum dg BP periksa untuk
hanya sedikit umum merujuk
pasien PBL
N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
5 BP Tidak ditemukan -Peralatan yang Sesuai Indikator mutu
. gigi digunakan klinis UKP
untuk tindakan
sudah steril
-Selalu dibuat
informed
consern
sebelum
tindakan

APD yang Tidak terdapat Indikator mutu BP gigi belum Pemakaian - Awal Juli
Pemakaian APD dipakai hanya kepatuhan klinis UKP lengkap APD Mengingatkan 2019
belum lengkap masker dan terhadap pemakaian APD lengkap ptgs untuk
handscoon kesepakatan mutu nya karena setelah memakai APD
keterbatasan apron telah lengkap
fasilitas tersedia -memasukkan
komponen
pembelian
APD dalam
rencana
anggaran
N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
Petugas tidak Hand higiene Tidak terdapat Indikator mutu Ptgs tidak Diwajibkan Memberikan Awal Juli
melaksanakan hand setelah tindakan kepatuhan klinis UKP melaksanakan hand peringatan 2019
higiene baru 50% terhadap hand higiene higiene kepada ptgs
dilaksanakan kesepakatan mutu setelah tindakan sebelum untuk selalu
dikarenakan dan setelah mencuci
harus melayani tindakan tangan
pasien 100% sebelum dan
berikutnya setelah
tindakan

6 Konsel Tidak ditemukan -prosentasi Sesuai Indikator mutu

. ing jumlah rujukan klinis UKP
Gizi DM dan HT yang
dikonseling gizi
56% sedangkan
target 50%

Tidak ditemukan Rujukan Sesuai Indikator mutu

konseling dari klinis UKP
BP anak sama
dengan jumlah
yang
dikonseling gizi
7 KIA/KB Tidak ditemukan Pelayanan Sesuai Indikator mutu
. sudah sesuai klinis UKP
SOP
N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
Tidak ditemukan Semua RM Sesuai Indikator mutu
lengkap klinis UKP
pengisian SOAP
nya

Tidak ditemukan Waktu Sesuai Indikator mutu

pelayanan ANC klinis UKP
K1 adalah 15
mnt dan K2
adalah 17 mnt

8 laborat Tidak ditemukan Waktu tunggu Sesuai Indikator mutu

. orium pasien klinis UKP
menerima hasil
lab rata-rata 24
menit dengan
waktu tercepat
5 mnt dan
terlama 30 mnt
Tidak ditemukan Angka Sesuai Indikator mutu
kegagalan klinis UKP
sampling
tercapai 99%
N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
Tidak ditemukan Ada buku yang Sesuai Indikator mutu
selalu diparaf klinis UKP
pengambil hasil
lab

9 Progra Pengiriman dahak Jumlah pasien Tidak terdapat Indikator mutu Pasien yang -Jemput Pengambilan Awal Juli
. m TB follow up tidak TB yang di kepatuhan klinis UKP follow up sudah bola pasien dahak 2019
sesuai dengan follow up tidak terhadap diberi pot dahak dg cara langsung di
jadwal nya tepat waktu kesepakatan mutu tetapi tidak menelpon puskesmas
menyerahkan ke kader/pasie pada saat
lab tepat waktu n untuk jadwal follow
menyerahk up
an dahak
-
menberika
n edukasi
kepada
penderita
cara
mengeluark
an dahak
N UNIT URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIA STANDAR/KRITERIA ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
O KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF N TERHADAP YANG DIGUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERI PENTYELESIA
A N
Tidak ditemukan -Semua pasien Sesuai Indikator mutu
TB dewasa klinis UKP
memakai
masker
-pelayanan TB
diruang TB
DOTS
-pencatatan
TB.01 dan 02
lengkap

1 Ruang Tidak ditemukan -pemrosesan Sesuai Indikator mutu

0 sterilis alat sesuai SOP klinis UKP
. asi PI -tidak ada
laporan
kecelakaan
kerja
-semua alat
medis
disterilkan
 FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT
DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Unit Yang Diperiksa : ADMEN

Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2019

NO URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIAN STANDAR/ ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET

KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF TERHADAP KRITERIA YANG PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERIA DIGUNAKAN PENTYELESIAN
1. SOP tidak SOP masih Tidak ada Buku pedoman Perubahan Berusaha Meluangkan Akhir Juli 2019
lengkap memakai tata kepatuhan penyusunan total tata melaksanakan waktu untuk
naskah yang terhadap pedoman dokumen naskah yang perubahan melaksanakan
lama,sudah tata naskah akreditasi FKTP terbaru SOP sesuai perubahan
dirubah dokumen membutuhka tata naskah SOP baik
sesuai tata akreditasi FKTP n banyak terbaru dan konten dan
naskah baru, waktu konten tata naskah
dan belum didalamnya terbaru
ditanda
tangani kapus
karena blm di
print
Pokja 1
jumlah SOP
31 sudah
sesuai
sebanyak 22
Pokja 2
NO URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAKSESUAIAN STANDAR/ ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
KETIDAKSESUAIAN OBJEKTIF TERHADAP KRITERIA YANG PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
STANDAR/KRITERIA DIGUNAKAN PENTYELESIAN
jumlah SOP 8
sudah sesuai
sebanyak 8
Pokja
Pokja 3
jumlah SOP
87 sudah
sesuai
sebanyak 62