Instrumen Survei
KARS : Pengkajian
Pasien (PP)
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes, FISQua
Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
Edit 7 Mei 2022
(67 %) (59 %)
(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS,
P ro s e s Sur
v ei
Starkes + Instrumen KARS
(Kepmen No HK.01.07/
MENKES/ 1128/2022 Ttg
Standar Akreditasi Rumah
Sakit, 13 April 2022)
(Nico Lumenta,
2022)
Asuhan Pasien Terintegrasi
*Asesmen Pasien (IAR) & *Pemberian Pelayanan/Pelaksanaan
Rencana/Intervensi
PP
A
MPP Pasien Kebutuha
/ Case Mgr
Sistem
n
Pendukung
Keluarga,Teman,
Pasien
RT-Tetangga Sasaran Sasaran
dsb PPA Pasien
Sasaran
MPP
(Nico Lumenta, KARS, 4
2019)
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient
Care
(AKP, PP, PAP,
1 Pengkajian Pasien
PAB, (Skrining, “Periksa Pasien”)
SKP, PKPO,
1.Informasi dikumpulkan : Anamnesa, Pengkajian
Prognas)
S pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik / I Awal
lain, dsb
PPA : Pengkajian
2. Analisis informasi : A Ulang
O Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko SOAP
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Dokter Tenaga
Apoteker 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Perawat A Merumuskan rencana dan sasaran terukur Gizi :
Dietisien P Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien ADIME
(Assessment,
Bidan
Lain2
Diagnosis,
Intervention (+Goals),
Monitoring,
N
MANAJEME
IAR
PPA 2 Pemberian
Profesional Asuha Pelayanan/
Pemberi Implementasi
Asuhan
n Rencana
Pasien Monitoring
(PAP 1.1, 1.2, PP GU,
T
UNI
AKP
1, 2,3, 3.1., PAB 3.1, 3.2,
4, 7,PKPO 4, 6, KE 7,
7.3,
TKRS 8)
MPP Hasil
Manajer Pelayanan
Asuha (TKRS
9)
Pasien n 6
Patient Centred Care
Dimensi PCC:
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE
GU, KE 2)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (AKP 3.1., PAP 1.2.)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
*CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi. (PP 1.2, AKP 3, PMKP 7, PAP 1.1, 1.2., PAB 3.1, 3.2, 4, 7,
4. Manajer
7.3, PKPO 4, 6,Pelayanan Pasien / Case Manager. (AKP 3, AKP 5, PAP
5. TKRS 8, 9.)
Integrated Discharge Planning. (AKP 3, PP 1,1.1.)
1.1, 1.2.)
6. Asuhan gizi terintegrasi. (PP 1.2., PAP 3)
7. Budaya Keselamatan. (TKRS 13, PMKP 10) (Nico Lumenta, KARS,
2022)
SOAP / SOAPIER
CHARTING
• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby the
nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according to the
identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:
Pulang/
Rawat Inap Rujuk
Pengkajian Awal
Pengkajian
cepat/ Rapid
Pengkajian Lanjutan Pengkajian Ulang dst
2
Assessment/
Skrining.
(AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, (PP 1, 1.1., 1.2, PAP 4, (PP 1. 2, PAB
6.1) SKP6) 7.3)
Starkes & Instrumen Survei KARS
2022 Proses Pengkajian/Skrining (“Periksa Pasien”)
Beberapa Prinsip
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/ PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan Proses primer I-A-R.
2. Pengkajian:
• Triase: pemilahan pasien yg membutuhkan pertolongan segera: AKP 1.1.
• Skrining: identifikasi kebutuhan pasien, menentukan: admisi/ transfer/ dirujuk: AKP 1, PAP 5.
• Skrining pd admisi ranap utk penetapan proritas pelayanan preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif, pembedahan
mendesak:
AKP 1.2, PP 1.1. EP d).
• Pengkajian Awal: PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2.
• Skrining/Pengkajian cepat: AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1. (a.l. nyeri, risiko jatuh).
• Pengkajian lanjutan: PP 1, 1.1, 1.2, PAP 4, SKP 6.
• Pengkajian Ulang: PP 1, 2, PAB 7.3.
3. Pengkajian awal oleh 2 profesi : medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap PP 1.1.
4. a)Keluhan
Pengkajiansaat
Awal
ini,menggali isi minimal 13 elemen: nyeri,
h) Pengkajian PP 1, 1.1, 1.2 & NB.
PKPO 4. dalam melakukan pengkajian, penggalian
: Saran:
b)Status fisik, PQRS
i) Risiko jatuh, elemen
c)Psiko-sosio-spiritual, j) Pengkajian a) s/d m) dapat dilakukan sesuai dgn kebutuhan profesi
d)Ekonomi, fungsional,
k) Risiko nutrisional, antara medis dan keperawatan yg diatur oleh RS. Proporsi
e)Riwayat kesehatan l) Kebutuhan edukasi, penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan
pasien, m)Perencanaan Pemulangan disesuaikan dgn keunikan/kebutuhan RS, misalnya pd RS
f) Riwayat alergi, Pasien (Discharge Planning) Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pd RS Jiwa
g)Riwayat Penggunaan porsi medis lebih luas.
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses
Pengkajian…..
5. Pengkajian Tambahan sesuai populasi pasien : PP 1.3.
6. Jumlah dan Jenis / Disiplin Pengkajian Awal ditetapkan RS. Medis: misalnya PD, Bedah,
Anak, Obgin dsb. Keperawatan: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb. PP 1., 1.1., 1.2.
A
R
KARS, Nico A. Lumenta 23 23
Standar PP 1.2.
Pasien skrining risiko , skrining kebutuhan
dilakukan termasu
fungsional nutrisi
risiko , nyeri
da kebutuhan khusus .
k jatuh n lainnya
Elemen Penilaian PP 1.2.
a) RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan
bersama staf yg kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari
pengkajian awal.
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian
gizi.
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko
PP 1.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan kriteria R Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yang 10 T
risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf yang kompeten dan 5 P
dikembangkan bersama staf berwenang. 0 T
yg kompeten dan D S
berwenang. Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang T
dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria T
risiko nutrisional.
2. Pasien diskrining untuk D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko 10 T
risiko nutrisi sebagai nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 5 P
bagian dari pengkajian EP b) 0 T
awal. W S
T
T
*PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.
3. Pasien dengan risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko 10 T
nutrisional dilanjutkan nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. 5 P
dengan pengkajian gizi. 0 T
W S
25
T
T
Asesmen Awal Gizi
(Triyani Kresnawan, Standar PAP berkaitan dengan Pelayanan Gizi pada SNARS 1.1.,
2021)
Maksud dan Tujuan PP 2. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan
yg diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yg didasarkan
atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang pasien sesuai dgn regulasi RS.
Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien / CPPT sebagai informasi untuk di gunakan
oleh semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian thd
pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan
kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan
pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan
keperawatan selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a)Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda2 vital, nyeri,
penilaian dan suara paru2 dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2) ?
d)Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yg direvisi;
dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan
PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yg memberikan asuhan ke pasien.
c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan
Darah
Elemen Penilaian PP 3.
a) RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di RS.
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Pengelola Pelayanan Lab PP
TERINTEGRASI 3, 3.1
2. “Satu pintu utk keluar” &
Ka Rujukan
Analog untuk Pelayanan PP 3 & 3.8.
Pelayanan RIR Lab 3. Kredensial PP 3.2.
Pelayanan Terintegrasi 4. Kerangka waktu pem PP 3.3.
Inst
Anestesi 5. Pengelolaan Logistik PP 3.4.
Lab
6. Pengelolaan Spesimen PP
Lab 3.5.
“IGD Lab 7. Nilai normal PP 3.6
” “ICU 8. Prgram Kendali
SiapkanMutu PP 3.7.
” • Tabel Daftar
Lab Yan Lab,
“Bag La Lokasi, SDM
Lab X” b pelaksana
“Anak “Pelayanan” PA • Juga Yan Lab
” Lab di Ruang, POCT Luar
PP 3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan 10 T
tentang pelayanan laboratorium penetapan laboratorium 5 P
di RS. terintegr di rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud 0 T
asi dan S
Tujuan). T
2) Regulasi termasuk : T
a.pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b.manajemen risiko laboratorium.
c.kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d.kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e.tatakelola pelayanan darah dan produk darah
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai 10 T
pelaksanaan poin 5 P
tanggung jawab a)- e) pada maksud dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi 0 T
pimpinan regulasi. S
b)Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan T
program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan T
laboratorium sesuai program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas
poin a) dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS.
- e) pada maksud dan
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
tujuan.
W laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil 50
pemeriksaan laboratorium rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.1Pelayanan lab berada dibawah pimpinan seorang yg
kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan. Pimpinan lab bertanggung
jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing
(POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dsb.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium a.l. :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu lab dengan program MFK serta program PPI di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan lab.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
Ada contoh untuk pelaksanaan UTW Kepala Lab dibuat pedoman rincian kegiatan kerja .
• Menyusun dan evaluasi regulasi :
o Tiap bulan rapat mengevaluasi regulasi
o Rapat koordinasi dengan KSM menentukan prosedur pemeriksaan yang akan dikembangkan
o ……
• Pengawasan pelaksanaan administrasi :
o Menggunakan Form Ceklis
o Tiap minggu memembaca laporan jumlah pasien, jumlah pemeriksaan, penerimaan dsb
o Periodik menyampaikan laporan…...
o Memberi masukan tentang penilaian kinerja staf untuk diusulkan…..
o ….
• Melaksanakan program kendali mutu :
o Merencanakan topik terkait PME
o Melakukan monitoring, evaluasi dan memberi masukan terhadap tugas dari Tim Mutu
o Melaporkan program Kendali Mutu kepada Komite Mutu secara berkala
o ……
• Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
o Monitoring dan mereview pelaksanaan pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit.
o Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium dengan POCT di ruangan
o Melaksanakan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit dan menindaklanjuti hasil survei.
o …….
• Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Memberi penugasan kepada staf untuk mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Membaca laporan tahunan tentang hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
Standar PP 3.2. Staf laboratorium mempunyai pendidikan,
pengalaman yg dipersyaratkan utk mengerjakan
pelatihan, kualifikasi dan
pemeriksaan. Elemen Penilaian PP 3.2.
a) Staf lab yang interpreta i telah memenuhi persyaratan
Staf lab dan staf lain syg melaksanakan
membuat kredensial.
pemeriksaan termasuk yg
b) Point-of-care testing (POCT),
mengerjakan
memenuhi persyaratan kredensial.
Maksud dan Tujuan PP 3.2.Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan RS bagi
mereka yg memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab, termasuk yg
mengerjakan pemeriksaan di TT pasien Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yg
(POCT). dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS. Staf
kompeten
pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan
dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yg memungkinkan staf mampu melakukan
tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
PP 3.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei Skor
1. Staf lab KARS
D Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi 10
yang
membuat TP telah memenuhi persyaratan kredensial. 5 TS
telah memenuhi
interpretasi 0 TT
persyaratan kredensial. *Komite medis
W *Sub komite
kredensial
2. Staf lab dan staf D Bukti
*Staf medis.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan 10 TP
yg melaksanakan
lain pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care 5 TS
pemeriksaan testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. 0 TT
termasuk yg
mengerjakan Point- W *Kepala /staf unit
of-care testing
memenuhi laboratorium
(POCT),
persyaratan
kredensial *Staf klinis.
. 54
Standar PP 3.3. RS kerangka waktu penyelesaian regula
dan pemeriksaan segera
menetapkan pemeriksaan r
(cito). Elemen Penilaian
PP 3.3.
a) RS menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian
b) pemeriksaan
Terdapat bukti lab
pencatatan
regular dandan evaluasi
cito. waktu penyelesaian pemeriksaan
lab.Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan reguler
c) Terdapat
cito. bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan lab
d) rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito),
a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab rujukan, kerangka waktu melaporkan
hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS.
PP 3.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu 10 T
menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 5 P
penyelesaian D Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan 0 T
pemeriksaan lab regular cito sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam S
dan cito. regulasi RS. T
T
2. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 T
pencatatan dan evaluasi penyelesaian 5 P
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. 0 T
pemeriksaan lab. reguler W S
*Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data. T
T
3. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP
pencatatan dan penyelesaian 5 T
evaluasi waktu pemeriksaan cito. 0 S
penyelesaian W T
pemeriksaan cito. *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data. T
4. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan 10 56 TP
Standar PP 3.4. RS memiliki pengelolaan semua reagensia dan
evaluasi
prosedursecara berkala esensial di
pelaksaksanaannya. Elemen Penilaian
PP 3.4.
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
Maksud dan Tujuan PP 3.4. RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada utk
didistribusikan
pelayanan lab bagisesuai prosedur
pasien. yg ditetapkan.
Suatu proses yg efektifDilakukan
utk pemesananauditatau
secara periodikketersediaan
menjamin utk semua
reagensia
reagensia esensial
esensial utk
danmemastikan akurasi
bahan lain yg dan presisi
diperlukan. Semuahasilreagensia
pemeriksaan, a.l. utk
disimpan danaspek penyimpanan,
label, kadaluarsa dan fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat
utk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
PP 3.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti O 1)Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan 10 TP
pelaksanaan semua dan diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik 5 T
reagensia esensial reagensia. 0 S
disimpan dan diberi 2)Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur T
label, serta dari pembuatnya atau instruksi pada T
didistribusi sesuai W kemasannya.
prosedur dari
pembuatnya atau *Kepala/staf unit laboratorium
instruksi pada *Staf unit farmasi
kemasannya.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 T
pelaksanaan evaluasi/ 1)Bukti form ceklis 5 P
audit semua reagen. 2)Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek 0 T
penyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi S
fisik. T
W T
58
Form Audit
(Std PP 3.4 EP b) Reagensia
Tgl : ….(bulanan)
……
1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….
*PPA
*Staf unit laboratorium.
2. bukti D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 10 T
Terdapat terhadap pengelolaan spesimen. 5 P
pemantauan dan 0 T
evaluasi W *Kepala unit laboratorium S
terhadap pengelolaan *Staf unit laboratorium. T
spesimen. 61 T
Standar PP 3.6.RS nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi
menetapkanhasil laboratorium
pelaporan dan
klinis.
a) RS menetapkan
Elemen Penilaian PPdan
3.6.mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium Regulasi & bukti
evaluasi
b) klinis.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal.
Maksud dan Tujuan PP 3.6. RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan
pemeriksaanatau melampirkan
dilakukan daftar terkini,rujukan,
oleh laboratorium nilai inirentang
yg ditetapkan pimpinan .lab.
nilai diberikan Jika
Selalu
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
harus .
PP 3.6.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS dan R Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk 10 TP
menetapkan interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan 5 T
mengevaluasi evaluasi. 0 S
rentang nilai normal T
untuk interpretasi, T
pelaporan hasil
laboratorium Regulasi
klinis.
& bukti
evaluasi
2. Setiap hasil D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang 10 T
pemeriksaan nilai normal 5 P
laboratorium 0 T
dilengkapi dengan W *Kepala unit laboratorium S
rentang nilai normal. *Staf unit laboratorium. T
T
63
Standar PP 3.7. RS melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Maksud dan Tujuan PP 3.8. Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu RS
memiliki perjanjian kerjasama dengan lab rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar RS
memastikan bahwa lab rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian kerjasama
mencantumkan hal2 yg harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala
oleh pimpinan RS.
PP 3.8.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Unit laboratorium D Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat 10 T
memiliki bukti akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku. 5 P
sertifikat akreditasi 0 T
lab rujukan yang W *Kepala unit laboratorium S
masih berlaku. *Staf unit laboratorium. T
T
2. Telah dilakukan D Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan 10 TP
pemantauan dan dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak 5 TS
evaluasi kerjasama sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. 0 TT
pelayanan kontrak
sesuai dengan W *Kepala unit laboratorium
kesepakatan kedua *Staf unit laboratorium.
belah pihak.
68
Standar PP 3.9. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah
dan
menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan dan perUUan dan standar
pelayanan. Elemen Penilaian PP 3.9.
a) RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
di RS. ndarah
pelayanan dibawah tanggung jawab seorang staf yg
b)Penyelenggara
RS telah melakukan darah pemantauankompeten.
dan evaluasi mutu terhadap
a c)pelayanan darah di penyelenggaran
RS.
d) RS proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberiandarah
menerapkan dan
produk darah.
Maksud dan Tujuan PP 3.9. Jika terdapat pelayanan yg direncanakan untuk penggunaan darah
dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. RS mengidentifikasi
prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yg membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah
pemberian darah dan produk darah.
PP 3.9.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS regulasi R RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan 10 T
menerapkan pelayanan darah. 5 P
tentang D Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS 0 T
penyelenggaraan sesuai regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5. S
pelayanan di RS. *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) T
darah *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). T
W
2. Penyelenggaraan D Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah 10 TP
pelayanan tanggung jawab seorang staf yg kompeten. 5 T
darah dibawah tanggung W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 S
jawab seorang staf yg *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). T
kompeten. T
3. RS telah melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 10 TP
pemantauan dan evaluasi mutu 5 T
mutu terhadap W terhadap penyelenggaran pelayanan darah di RS. 0 S
penyelenggaraan pelayanan *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) T
darah di RS. *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). T
4. RS proses D 1)Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, 10 TP
menerapkan risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. 5 TS
persetujuan tindakan untuk 2)Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah 0 TT
Maksud dan Tujuan PAP 2.3. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai
peraturan perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) permintaan darah;
c) tes kecocokan;
d) pengadaan darah;
e) penyimpanan darah;
f) identifikasi pasien;
g) distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan pemantauan dan evaluasi.
PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH
Peraturan PMK
PMK No.
Pemerintah No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
UU No. 91/2015
Tentang Tentang Juknis CPOB
36/2009 No. 7/2011
UTD, Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar UTD dan RS dalam dan Pusat
Kesehatan Pelayana BDRS &
Pelayana Pelayanan Darah Plasma-
n Darah Jejaring n Darah untuk pheresis
Pelayana
menurunkan AKI
n
Darah
72
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014
TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING
PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH
UTD
• Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
dan pembiayaan pelayanan darah
BDRS
• Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS
74
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring
75
TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD
76
TUGAS BDRS
77
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
79
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan
80
d. Pelayanan Radiologi
Klinik
Standar PP 4. Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi yan radiologi klinis di
RS.
Elemen Penilaian PP 4.
a) RS menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik.
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam,
7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan PP 4. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik;
intervensional. RIR b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan c) Pelayanan radiologi
RS menetapkan sistem yg terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional yg dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional Terintegrasi
Penataan organisasi
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI Bukti pengintegrasian a.l.::
Tidak termasuk 1. Pengelola Pelayanan RIR PP
pelayanan yang tergolong 4.1.
Ka
Endoskopi Pelayanan 2. Kredensial Staf PP 4.2.
RIR 3. Kerangka waktu pem PP 4.3.
Inst/ 4. Evaluasi Yan Rujukan PP 4.3.
Unit EP d)
Rad 5. Pengelolaan Logistik PP 4.4.
US 6. Program Kendali Mutu PP
G 4.5.3.7.
C-
Poli Arm
Siapkan
Cat • Tabel Daftar
h US Yan RIR,
Echo Lab G
US Lokasi, SDM
cardi VK
Pelayanan R-DI G pelaksana
o yang berada “diluar” • Juga Yan RIR
IGD
I.Rad Luar
PP 4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. menetapkan D 1)Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai 10 T
RS dan regulasi RS (sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). 5 P
melaksanakan 2)Regulasi termasuk : 0 T
regulasi a.pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu : S
pelayanan radiologi Pelayanan Radiologi rumah sakit. T
klinik. b.manajemen risiko Pelayanan Radiologi T
c.pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR
d.pelayanan RIR terintegrasi
e.tatakelola kendali mutu
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan dan mengintegrasikan program mutu
PME)
radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS.
d)Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan..
Standar PP 4.2. staf radiologi klinik mempunyai pendidikan,
kualifikasi
Semua dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pelatihan,
pemeriksaan. Elemen Penilaian PP 4.2.
a) Staf radiologi klinik membuat interpretasi telah memenuhi
yang
kredensial. persyaratan
Medis
b Staf radiologi klinik dan staf lain yg melaksanakan
) mengerjakan tindakan di Ruang pemeriksaan
Rawat pasien, memenuhi
termasukpersyaratan
yg
kredensial.
kompeten
Maksud dan danberwenang
Tujuan PPmelakukan
4.. RSpemeriksaan
menetapkanRadiodiagnostik,
mereka yg bekerjaImajing Danstaf
sebagai Radiologi
radiologiIntervensional,
dan diagnostikpembacaan
imajing yg
diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi dan serta
melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana teknikal mempunyai latar belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah
menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan
pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup untuk melakukan tugas, membuat
dan melaporkan segera hasilnya untuk layanantersedia
interpretasi, darurat.
PP 4.2.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. Staf radiologi klinik D Bukti staf medis radiologi klinik yang membuat interpretasi 10 T
yang membuat telah memenuhi persyaratan kredensial. 5 P
interpretasi telah 0 T
memenuhi W *Kepala/staf unit RIR S
persyaratan *Staf medis T
kredensial. Medis T
2. Staf radiologi klinik D Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan 10 T
dan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang 5 P
staf yg Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial. 0 T
lain melaksanakan S
pemeriksaan termasuk W *Komite medis T
yg *Sub komite kredensial T
mengerjakan *Staf klinis antara lain perawat
tindakan di Ruang *Staf lain : radiografer, fisikawan medis
Rawat pasien,
memenuhi
persyaratan
kredensial.
88
Standar PP 4.3. RS kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
menetapkan klinik regular radiologi
dan cito.Penilaian PP 4.3.
Elemen
a) RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radio logi klinik.
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radio logi
klinik
reguler
c) .Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi
d) rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 4.3. RS kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan
menetapkan
pasien. Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan
hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu
melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) rujukan.
PP 4.3.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan kerangka R Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian 10 TP
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan radiologi klinik. 5 TS
radio logi klinik. 0 TT
2. Dilakukan pencatatan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP
dan penyelesaian 5 T
evaluasi waktu pemeriksaan radiologi klinik. 0 S
penyelesaian W T
pemeriksaan radio logi *Kepala/staf unit RIR T
klinik. *Penanggung jawab data
reguler
3. Dilakukan pencatatan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP
dan penyelesaian
evaluasi waktu pemeriksaan cito. 5 TS
penyelesaian W
pemeriksaan cito. 0 TT
*Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
4. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu 10 TP
pencatatan dan penyelesaian
evaluasi pelayanan pemeriksaan radiologi rujukan. 5 TS
Standar PP 4.4. Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara
teratur.
Elemen Penilaian PP 4.4. pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan
a) RS menetapkan
proses
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Maksud dan Tujuan PP 4.4. Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan baik
maka pimpinan RS harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan radiologi.
Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan sesuai ketentuan yg berlaku.
PP 4.4.
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor
1. RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan proses pengelolaan logistik film x-ray, 10 TP
proses reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi 5 T
pengelolaan logistik film 0 S
x- T
ray, reagens, dan bahan T
lainn , termasuk kondisi
ya
bila terjadi
kekosongan.
2. Semua film x-ray O 1)Semua film x-ray disimpan dan diberi label 10 T
disimpan dan diberi 2)Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau 5 P
label, serta instruksi pada 0 T
didistribusi sesuai kemasannya S
pedoman dari W T
pembuatnya atau *Staf Radiologi T
instruksi pada *Staf farmasi 92
Standar PP 4.5. RS menetapkan program kendali mutu,
dilaksanakan,
divalidasi dan didokumentasikan.
TERIMA KASIH
KELAS ONLINE KARS dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes,
INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI AKREDITASI RS (KARS) SESUAI
DENGAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN R.I FISQua
NO. H.K.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HARI SENIN – SELASA TANGGAL 30 – 31 MEI 2022
95