INFORMASI PENDAFTARAN

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PUNGGING – KABUPATEN MOJOKERTO
TANGGAL 21 – 23 OKTOBER TAHUN 2018
A. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKPP).

BAB 7
NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 KRITERIA 7.1.1. EP.1 1. SOP 1. Membuat SOP 1. Kelengkapan SOP Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Tersedia prosedur Pendaftaran pendaftaran baru untuk pendaftaran untuk Revisi pada 2. Kordinator
pendaftaran. kurang lengkap, pasien baru dan pasien pasien lama dan baru, hari ke 2 Unit
SOP perlu lama, pasien rawat jalan pasien BPJS dan Survey Pelayanan
dibedakan dan umum dan pasien khusus. umum, pasien rawat Akreditasi. Pendaftaran
perlu ditambahkan jalan, pasien khusus ( dan Rekam
SOP 2. Membuat Revisi SOP pasien dengan Medis
Pendaftaran untuk identifikasi pasien prioritas ).
pasien dengan menambahkan
baru dan pasien langkah identifikasi jenis 2. Kemudahan pegawai
lama, Pasien kelamin, umur, agama, untuk
Rawat Jalan dan pekerjaan memahami dan
Umum dan mengimplementasi
pasien khusus 3. Membuat Revisi kan dalam kegiatan
lampiran SK untuk sehari-hari.
2. SOP Identifikasi memperjelas kebijakan
pasien kurang yang dipersyaratkan 3. Kelengkapan SOP
lengkap dalam elemen identifikasi pasien
penilaian. sebagai salah satu
3. SK/Lampiran upaya dalam
keselamatan
1
SKuntuk 4. Pada lampiran SK pasien.
memperjelas tentang jenis
kebijakan. pelayanan ditambahkan 4. SK/Lampiran SK
jumlah tempat tidur rawat dapat dipakai dasar
inap. acuan untuk
kegiatan pelayanan di
5. Pada lampiran SK tentang Puskesmas
jenis sedasi ditambahkan
injeksi Fenobarbital.
6. Pada lampiran SK
tentang pemulangan
pasien
dijelaskan/ditambahkan
item pasien pulang
sembuh, pasien pulang
paksa, pasien dirujuk, dan
pasien meninggal
2 KRITERIA 7.1.1. EP.5 1. SOP Survey 1. Membuat revisi SOP Pelaksanaan Survey 1 bulan 1. Ketua UKP
Terdapat cara mengetahui kepuasan Survey kepuasan Kepuasan Pelanggan 2. Tim Survey
bahwa pelanggan puas pelanggan kurang pelanggan dilengkapi dapat dilaksanakan
terhadap proses lengkap. dengan nomor kontak, secara maksimal dan
pendaftaran. nomor WA,Akun mendapatkan data yang
Facebook yang akurat untuk
2. Jadwal dimaksud dalam SOP. meningkatkan mutu
pelaksanaan pelayanan UPT
survey kepuasan 2. Membuat Jadwal Puskesmas Pungging.
belum ada pelaksanaan Survey
Kepuasan Pelanggan yang
3. Jadwal dilakukan secara
periodik setiap 1 bulan
2
pengambilan hasil sekali. Pelaksanaan
kotak survey pada jam kerja di
kepuasan UPT Puskesmas
pelanggan tidak Pungging.
terjadwal/tidak
dilaksanakan 3. Membuat Jadwal
setiap hari. pengambilan dan
penghitungan hasil kotak
kepuasan
pelanggan disetiap unit
layanan, pengambilan dan
penghitungan dilakukan
setiap hari setelah jam
pelayanan.
3 KRITERIA 7.1.2. EP.1. Brosur di loket Membuat Revisi brosur UPT Pelanggan/pasien 3 Bulan 1. Ketua UKP
Tersedia media informasi pendaftaran belum Puskesmas pungging yang mengetahui dan 2. Ketua Admen
tentang pendaftaran di lengkap dan harus didalamnya memuat memahami jenis
tempat pendaftaran memuat 10 media 10 media informasi yang pelayanan, jam
informasi yang dibutuhkan pelanggan/pasien pelayanan, Rumah sakit
dipersyaratkan dalam dan rujukan, Jenis dan jam
instrumen sesuai dengan yang pelayanan Rumah sakit
akreditasi. dipersyaratkan dalam rujukan, Alamat dan
instrumen akreditasi. nomor telpon Rumah
sakit rujukan,
Denah
Puskesmas, Alur
Pendaftaran, Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis
Pelayanan
Laboratorium dan Tarif
sesuai dengan
3
PERDA tentang
Retribusi di UPT
Puskesmas Pungging.
4 KRITERIA 7.1.2. EP.3. SOP penyampaian Membuat revisi SOP Kemudahan Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Pelanggan dapat informasi penyampaian informasi pegawai/staf untuk Revisi pada 2. Kordinator
memperoleh informasi diperbaiki,dalam seperti yang sudah memahami dan hari ke 2 Unit
lain tentang sarana langkah-langkah kata direkomendasikan. mengimplementasikan Survey Pelayanan
pelayanan, antara lain leaflet ganti dalam kegiatan Akreditasi. Pendaftaran,
tarif, jenis pelayanan, dengan brosur penyampaian informasi. Informasi dan
rujukan, ketersediaan Rekam Medis
tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat
inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
5 KRITERIA 7.1.3. EP.1. Tersedia informasi Hak dan Kewajiban pasien Terdapat tanda Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Hak dan kewajiban tentang Hak dan diinformasikan kepada pasien tangan pasien pada pada hari 2. Kordinator Unit
pasien/keluarga Kewajiban pasien selama proses pendaftaran lembar hak dan ke 2 Pelayanan
diinformasikan selama dlm bentuk papan dgn cara dan bahasa yg kewajiban pasien pada Survey Pendaftaran,
proses pedaftaran pengumuman namun mudah dipahami rekam medis pasien Akreditasi. Informasi dan
dengan cara dan bahasa blm terlihat Rekam Medis
yang dipahami oleh diinformasikan kpd
pasien dan/ keluarga pasien
6 KRITERIA 7.1.3. EP 2. Belum terlihat Petugas memperhatikan hak Terdapat tanda Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Hak dan Kewajiban petugas dan kewajiban pasien selama tangan pasien pada pada hari 2. Kordinator Unit
pasien/keluarga memperhatikan hak proses pendaftaran lembar hak dan ke 2 Pelayanan
diperhatikan oleh dan kewajiban kewajiban pasien Survey Pendaftaran,
petugas selma proses pasien selama pada rekam medis Akreditasi. Informasi dan
4
pendaftaran proses pendaftaran pasien Rekam Medis
7 KRITERIA 7.1.3. EP 3. Belum terlihat Petugas melakukan 1. Terdapat 3 bulan 1.Ketua UKP
Terdapat upaya agar adanya upaya agar sosialisasi hak dan kewajiban 2.Kordinator Unit
pasien/keluarga dan pasien/keluarga dan pasien kpd pasien /keluarga, KAK sosialisasi hak Pelayanan
petugas memahami hak petugas hak dan kewajiban petugas dan kewajiban pasien Pendaftaran,
dan kewajiban masing- memahami hak kepada petugas dan hak dan kewajian Informasi dan
masing dan kewajiban petugas Rekam Medis
masing-masing 2. Terdapat hasil
kusioner pemahaman
pasien terhadap hak
dan kewajiban
pasien dan
pemahaman
petugas terhadap
hak dan kewajiban
petugas
8 KRITERIA 7.1.3. EP.4 Pendaftaran Petugas pendaftaran Terdapat tanda Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Pendaftaran dilakukan dilakukan oleh memperhatikan hak-hak tangan pasien pada pada hari 2. Kordinator Unit
oleh petugas yang terlatih petugas yang pasien/ keluarga selama lembar hak dan ke 2 Pelayanan
dengan memperhatikan terlatih namun proses pendaftaran kewajiban pasien pada Survey Pendaftaran,
hak-hak pasien/keluarga belum rekam medis pasien Akreditasi. Informasi dan
pasien memperhatikan hak- Rekam Medis
hak pasien/keluarga
5
9 KRITERIA 7.1.3. EP.5 Petugas diruang Petugas diruang Dilakukan pelatihan ttg 6 bulan 1. Ketua UKP
Terdapat kriteria petugas pendaftaran pendaftaran harus Rekam Medik terhadap 2. Kordinator Unit
yang bertugas di ruang seharusnya D3 diberikan tambahan petugas loket Pelayanan
pendaftaran Rekam Medik pelatihan ttg Rekam Medik Pendaftaran,
tetapi yang ada agar memenuhi kriteria Informasi dan
yaitu D3 Rekam Medis
Kebiodanan, SMA
6
dan Pekarya
10 KRITERIA 7.2.1. EP.1. Sop pengkajian awal Membuat revisi SOP Kemudahan pegawai/staf Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Terdapat prosedur klinis kurang pengkajian awal Klinis untuk Revisi pada 2. Kordinator
pengkajian awal yang lengkap. dengan menambahkan memahami dan hari ke 2 Unit
paripurna (meliputi langkah-langkah mengimplementasikan Survey Pelayanan.
anamesis/alloanamnesis, anamnese/alloanamnesis dalam kegiatan Akreditasi.
pemeriksan fisik dan tentang Riwayat Penyakit pengkajian awal klinis
pemeriksaan penunjang Dahulu (RPD), Riwayat kepada pasien.
serta kajian sosial) untuk Penyakit Keluarga (RPK),
mengidentifikasi berbagai Riwayat Alergi (Obat
kebutuhan dan harapan ataupun Makanan) dan
pasien dan keluarga pasien Pemeriksaan Vital Sign.
mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
11 KRITERIA 7.2.1. EP.3. SOP Pelayanan Membuat revisi SOP Kemudahan pegawai/staf Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Pemeriksaan dan diagnosis medis kurang Pelayanan medis dengan untuk Revisi pada 2. Kordinator
mengacu pada standar lengkap. menambahkan/melengkapi memahami dan hari ke 2 Unit
profesi dan standar asuhan langkah-langkah anamnese mengimplementasikan Survey Pelayanan.
Riwayat dalam kegiatan Akreditasi.
Penyakit Sekarang (RPS), pelayanan medis yang
Tahapan pemeriksaan fisik ( sesuai dengan
inspeksi, auskultasi, standar.
palpasi, perkusi )
12 KRITERIA 7.2.2. EP. 2 Tersedia informasi Dibuatkan kajian yang Rekam Madis pasien Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Informasi tersebut meliputi kajian medis lengkap dalam anmanesa sudah dilengkapi pada 2. Kordinator
yang dibutuhkan namun tidak ,pemeriksaan fisik dengan kajian medis hari ke 2 Unit
7
untuk kajian medis, kajian lengkap terutama (inspeksi, palpasi, perkusi, dan kajian sosial Survey Pelayanan.
keperawatan, dan kajian dalam anamnesa, auskultasi) dan kajian sosial Akreditasi.
lain yang diperlukan pemeriksaan fisik
serta kajian lain spt
kajian sosial
13 KRITERIA 7.2.2. EP.3 Belum terlihat Dilakukan koordinasi 1. Adanya rujukan Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Dilakukan koordinasi dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan lain internal untuk pada hari 2. Kordinator
dengan petugas dengan petugas utk menjamin perolehan pasien yg dirujuk ke ke 2 Unit
kesehatan yang lain kesehatan lain untuk dan poli lain Survey Pelayanan
untuk menjamin menjamin perolehan pemanfaatan informasi yg 2. Dibuatkan ASKEP Akreditasi.
perolehan dan dan pemanfaatan diperlukan secara tepat waktu pada setiap rujukan
pemanfaatan informasi informasi yang internal
tersebut secara tepat diperlukan
waktu
14 KRITERIA 7.3.1. EP.4 Belum semua Diberikan pelatihan yang Petugas mendapat 1 bulan 1. Ketua UKP
Petugas yang diberikan petugas yang diberi memadai pada semua petugas pelatihan BCLS, APN, 2. Kordinator
kewenangan telah kewenangan telah yang mendapat kewenangan AMBULANCE Unit
mengikuti pelatihan yang mengikuti pelatihan Pelayanan
memadai, apabila tidak yang memadai
tersedia tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi persyaratan
15 KRITERIA 7.4.1. EP.3 Belum dilakukan Dilakukan evaluasi Pelaksanaan audit 3 bulan 1. Ketua UKP
8
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi klinis rutin 2. Kordinator
kesesuaian pelaksanaan pelaksanaan rencana dan rencana asuhan dengan dilaksanakan Unit
rencana terapi dan/ atau terapi dan rencana kebijakan dan prosedur Pelayanan
rencana asuhan dengan asuhan dengan
kebijakan dan prosedur kebijakan dan
prosedur
16 KRITERIA 7.4.1. EP.4 Belum dilakukan Dilakukan tindak lanjut bila Pelaksanaan audit 3 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan tidak lanjut jika tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara klinis rutin 2. Kordinator
terjadi ketidaksesuaian terjadi rencana layanan dengan dilaksanakan Unit
antara rencana layanan ketidaksesuaian kebijakan dan prosedur Pelayanan
denagn kebijakan dan antara rencana
prosedur layanan dengan
kebijakan dan
prosedur
17 KRITERIA 7.4.1. EP.5 Tidak tersedia data Dilakukan evaluasi dan tindak Pelaksanaan audit 3 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi evaluasi terhadap lanjut bila tidak ada klinis rutin 2. Kordinator
terhadap pelaksanaan tindak lanjut karena kesesuaian antara rencana dilaksanakan Unit
dan hasil tindak lanjut belum dilakukan layanan dengan kebijakan dan Pelayanan
evaluasi dan tindak prosedur selanjutnya
lanjut bila tidak ada dilakukan evaluasi
kesesuaian antara terhadap hasil tindak lanjut
rencana layanan yang telah dilakukan
dengan kebijakan
dan prosedur
18 KRITERIA 7.4.2. EP.3 Dalam penyusunan Dilakukan penyusunan Adanya format/ Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Penyusunan rencana rencana layanan rencana layanan yang lembar rencana pada 2. Kordinator
layanan tersebut belum terlihat mempertimbangkan layanan yang hari ke 2 Unit
9
mempertimbangkan mempertimbangka n kebutuhan biologis, mempertimbangkan Survey Pelayanan
kebutuhan biologis, kebutuhan psikologis, sosial, dan tata kebutuhan biologis, Akreditasi.
psikologis, sosial, biologis,psikologis, nilai budaya pasien psikologis, sosial, dan
spiritual dan tata nilai sosial dan budaya tata nilai budaya
budaya pasien pasien pasien
19 KRITERIA 7.4.3. EP.1 Pada SOP layanan Dilakukan kajian SOAP Melengkapi pengisian Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Layanan dilakukan terpadu, SOAP yang lengkap dan SOAP layanan pada hari ke 2 2. Kordinator
secara paripurna untuk kajian yang pelayanan dengan tim terpadu pada Rekam Survey Unit
mencapai hasil yang dilakukan kurang sehingga layanan yang Medis Akreditasi. Pelayanan
diinginkan oleh tenaga lengkap sehingga dilakukan paripurna
kesehatan dan layanan belum
pasien/keluarga pasien paripurna
20 KRITERIA 7.4.3. EP.2 Belum terlihat Rencana layanan disusun Melengkapi pengisian Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Rencana layanan tersebut rencana layanan dengan tahapan waktu yang SOAP layanan pada hari ke 2 2. Kordinator
disusun dengan tahapan disusun dengan jelas terpadu pada Rekam Survey Unit
waktu yang jelas tahapan waktu Medis dengan Akreditasi. Pelayanan
yang jelas waktu tahapan waktu yang
dilihat dalam jelas
Rekam Medis
pasien
21 KRITERIA 7.4.3. EP.3 Belum terlihat Pelaksanaan rencana Melengkapi pengisian Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Rencana layanan pelaksanaan rencana layanan dibuat dengan SOAP layanan pada hari ke 2 2. Kordinator
tersebut dilaksanakan layanan mempertimbangkan terpadu pada Rekam Survey Unit
dengan mempertimbangka n efisiensi pemanfaatan Medis dengan Akreditasi. Pelayanan
mempertimbangkan efisiensi sumber daya manusia mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan pemanfaatan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia sumber daya sumber daya manusia
manusia
10
22 KRITERIA 7.4.3. EP.4 Tidak terlihat Dilakukan identifikasi resiko Melengkapi format Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Risiko yang mungkin identifikasi resiko yang mungkin dapat terjadi /lembar identifikasi pada hari ke 2 2. Kordinator
terjadi pada pasien yang mungkin pada saat pengkajian awal resiko pada Rekam Survey Unit
dipertimbangkan sejak terjadi pada saat dalam menyusun rencana Medis pasien Akreditasi. Pelayanan
awal dalam menyusun pengkajian awal layanan
rencana layanan dalam menyusun
rencana layanan
23 KRITERIA 7.4.3. EP.5 Informasi tentang Informasi tentang efek Mencatat informasi Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Efek samping dan resiko efek samping obat samping obat dan resiko tentang efek samping pada hari ke 2 2. Kordinator
pengobatan dan resiko pengobatan kpd pasien obat dan resiko Survey Unit
diinformasiakan pengobatan kpd disampaikan kepada pasien pengobatan yang Akreditasi. Pelayanan
pasien tidak dicatat dan dicatat dalam Rekam disampaikan kepada
dalam Rekam Medis Medis pasien pasien pada Rekam
pasien Medis pasien
24 KRITERIA 7.4.3. EP.6 Belum semua Dilakukan pencatatan semua Mencatat semua Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Rencana layanan tersebut rencana layanan di rencana layanan yang rencana layanan yang pada hari ke 2 2. Kordinator
di dokumentasikan dalam dokumentasiakn dilakukan kpd pasien di dilakukan kpd pasien Survey Unit
Rekam Medis dalam Rekam Medis dalam Rekam Medis pasien pada Rekam Medis Akreditasi. Pelayanan
pasien pasien
25 KRITERIA 7.4.3 EP.7 Belum semua Semua rencana layanan Mencatat semua Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Rencana layanan yang rencana layanan memuat pendidikan/ rencana layanan yang pada hari ke 2 2. Kordinator
disusun juga memuat memuat penyuluhan terhadap memuat pendidikan/ Survey Unit
pendidikan/ penyuluhan pendidikan/ pasien dan dicatat dalam penyuluhan terhadap Akreditasi. Pelayanan
pasien penyuluhan Rekam Medis pasien pasien dan dicatat dalam
terhadap pasien Rekam Medis pasien
dan dicatat dalam
Rekam Medis
pasien
11
26 KRITERIA 7.4.4 EP.5 Belum dilakukan Dilakukan evaluasi dan Membuat rekapan 1 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak tindak lanjut terhadap tindakan pada Buku 2. Kordinator
tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan Inforemed Tindakan Unit
pelaksanaan Inforemed pelaksanaan Consentpada Rekam Pelayanan
Consent Inforemed Consent Medis pasien
27 KRITERIA 7.5.2 EP.1 Belum semua Informasi tentang rujukan Mencatat semua Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Informasi tentang rujukan informasi tentang harus disampaikan dengan informasi tentang pada hari ke 2 2. Kordinator
disampaikan dengan cara rujukan cara yang mudah dipahami rujukan kpd pasien pada Survey Unit
yang mudah dipahami oleh disampaijkan oleh pasien/ keluarga lembar informasi pada Akreditasi Pelayanan
pasien/ keluarga kepada pasien/ Rekam Medis pasien
keluarga
28 KRITERIA 7.5.2 EP.2 Informasi alasan Disampaikan kpd pasien/ Informasi tentang Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Informasi tersebut rujukan belum keluarga tentang alasan alasan dirujuk pada hari ke 2 2. Kordinator
mencakup alasan dirujuk, disampaikan kpd dilakukan rujukan dan disampaikan kpd pasien/ Survey Unit
dan kapan rujukan harus pasien dan tidak dicatat dalam formulir keluarga dan dicatat Akreditasi Pelayanan
dilakukan dicatat dalam rujukan pada formulir rujukan
formulir rujukan
29 KRITERIA 7.6.1 EP.5 Belum semua Semua layanan yang Mendokumentasikan Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Layanan yang diberikan layanan di diberikan kepada pasien di semua layanan yang pada hari ke 2 2. Kordinator
kepada pasien di dokumentasikan dokumentasikan pada Rekam diberikan kepada Survey Unit
dokumentasikan Medis pasien pasien Akreditasi Pelayanan
30 KRITERIA 7.6.6. EP.2. Sop pelayanan Membuat Sop pelayanan Kemudahan Sudah 1. Ketua UKP
Tersedia kebijakan dan yang yang berkesinambungan pegawai/staf untuk dilakukan 2. Kordinator
12
prosedur untuk menjamin berkesinambungan belum ada memahami dan Revisi pada Unit
kesinambungan pelayanan belum ada mengimplementasikan hari ke 2 Pelayanan.
dalam kegiatan Survey
pelayanan yang Akreditasi.
berkesinambungan yang
sesuai dengan standar.
31 KRITERIA 7.6.7. EP.2. Belum terlihat Petugas harus Petugas Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Petugas pemberi pelayanan petugas memberitahukan kpd memberitahukan kpd pada hari ke 2 2. Kordinator
memberitahukan pasien memberitahukan pasien/ keluarga pasien/ keluarga Survey Unit
dan keluarganya tentang kepada pasien/ konsekuensi dari konsekuensi dari Akreditasi. Pelayanan.
konsekuensi dari keputusan keluarga tentang keputusan menolak atau keputusan menolak
mereka konsekuensi dari tidak melanjutkan atau tidak melanjutkan
keputusan menolak pengobatan yaitu resiko pengobatan dan
atau tidak yang mungkin terjadi dicatat dalam Rekam
melanjutkan Medis pasien
pengobatan
32 KRITERIA 7.6.7. EP.3. Belum terlihat Petugas harus Petugas Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Petugas pemberi pelayanan petugas memberitahukan kpd memberitahukan kpd pada hari ke 2 2. Kordinator
memberitahukan pasien memberitahukan pasien/ keluarga tentang pasien/ keluarga Survey Unit
dan keluarganya tentang kepada pasien/ tanggung jawab mereka tentang tanggung Akreditasi. Pelayanan.
tanggung jawab mereka keluarga tentang berkaitan dengan menolak jawab mereka
berkaitan dengan tanggung jawab atau tidak melanjutkan berkaitan dengan
keputusan tersebut mereka berkaitan pengobatan keputusan menolak atau
dengan keputusan apabila terjadi hal-hal yang tidak melanjutkan
menolak atau tidak tidak diinginkan pengobatan dan
melanjutkan dicatat dalam Rekam
pengobatan Medis pasien
13
33 KRITERIA 7.6.7. EP.4. Belum terlihat Petugas harus menyampaikan Petugas menyampaikan Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Petugas pemberi pelayanan petugas kpd pasien/ keluarga tentang kpd pasien/ pada hari ke 2 2. Kordinator
memberitahukan pasien menyampaikan tersedianya alternatif keluarga Survey Unit
dan keluarganya tentang kepada pasien/ pelayanan dan pengobatan tentang tersedianya Akreditasi. Pelayanan.
tersedianya alternatif keluarga tentang alternatif pelayanan
pelayanan dan pengobatan tersedianya dan pengobatandan
alternatif dicatat dalam Rekam
pelayanan dan Medis pasien
pengobatan
34 KRITERIA 7.7.1. EP.4. Belum terlihat Petugas harus melakukan Petugas melakukan Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Selama pemberian anestesi petugas monitoring status fisiologis monitoring status pada hari ke 2 2. Kordinator
lokal dan sedasi petugas melakukanmonitori pasien selama pemberian fisiologis pasien Survey Unit
melakukan monitoring ng status fisiologis anestesi lokal dan sedasi dan selama pemberian Akreditasi. Pelayanan.
status fisiologis pasien pasien selama dicatat dalam lembar anestesi lokal dan
pemberian anestesi monitoring pada Rekam sedasi
lokal dan sedasi Medis pasien dan dicatat dalam
lembar monitoring
Rekam Medis pasien
35 KRITERIA 7.7.1. EP.5. Belum terlihat Petugas harus mencatat pada Petugas mencatat pada Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Anestasi lokal dan pencatatan obat Rekam Medis pasien untuk Rekam Medis pada hari ke 2 2. Kordinator
sedasi, tehnik anestesi anestesi dantehnik pemberian anestesi lokal, pasien untuk Survey Unit
lokal dan sedasi ditulis anestesi pada Rekam dosis, dan tehnik pemberian pemberian anestesi Akreditasi. Pelayanan.
dalam Rekam Medis Medis pasien lokal, dosis, dan
pasien tehnik pemberian
36 KRITERIA 7.7.2. EP.6. Belum semua Petugas harus membuat Petugas membuat Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Laporan/ catatan operasi petugas membuat laporan operasi untuk laporan operasi untuk pada 2. Kordinator
ditulis dalam Rekam laporan operasi semua tindakan semua tindakan hari ke 2 Unit
14
Medis untuk pelaksanaan pembedahan minor dan pembedahan minor dan Survey Pelayanan.
tindakan dicatat dalam Rekam dicatat dalam Rekam Akreditasi.
pembedahan minor Medis pasien Medis pasien
37 KRITERIA 7.7.2. EP.7. Belum terlihat status Status fisiologis pasienselama Petugas memonitor Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Status fisiologis pasien fisiologis pasien dan segera setelah status fisiologis pasien pada hari ke 2 2. Kordinator
dimonitor terus menerus dimonitorselama dan pembedahan harus dimonitor selama dan segera Survey Unit
selama dan segera setelah segera setelah dan dicatat dalam Rekam setelah pembedahan dan Akreditasi. Pelayanan.
pembedahan dan ditulis pembedahan dan Medis dicatat dalam Rekam
dalam Rekam Medis dicatat dalam Rekam Medis
Medis
38 KRITERIA 7.8.1. EP.4. Belum terlihat Perlu dillakukan penilaian Petugas dan pasien/ Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Dilakukan penilaian dilakukan penilaian terhadap informasi kepada keluarga pada hari ke 2 2. Kordinator
terhadap efektivitas terhadap pasien/ keluarga agar menandatangani lembar Survey Unit
penyampaian informasi penyampaian berperan aktif dalam proses informasi Akreditasi. Pelayanan.
kepada pasien/ keluarga informasi kepada layanan sebagai bukti bahwa
pasien agar mereka dapat pasien/ keluarga agar petugas telah
berperan aktif dalam berperan aktif dalam memberikan informasi
proses layanan dan proses layanan dan pasien/ keluarga
memahami konsekuensi memahami inforamsi
layanan yang diberikan yang telah diberikan
39 KRITERIA 7.9.3. EP.2. Belum terlihat Perlu adanya kerjasama Kerjasama antar 1 bulan 1. Ketua UKP
Suatu proses kerjasama kerjasama antar antar profesi dalam profesi dalam 2. Kordinator
dipakai untuk profesi yang menangani kasus pasien menangani kasus pasien Unit
merencanakan , menangani kasus DM atau Hipertensi yang DM atau Pelayanan
memberikan dan pasien DM atau terlihat dalam catatan Hipertensi dicatat
15
memonitor pemberian Hipertensi dalam Rekam Medis pasien Rekam Medis pasien
asuhan gizi Rekam Medis
pasien
40 KRITERIA 7.9.3. EP.3. Belum terlihat Perlu dilakukan Petugas melakukan 1 bulan 1. Ketua UKP
Respon pasien terhadap dilakukan monitoringpelaksanaan monitoring pelaksanaan 2. Kordinator
asuhan gizi dimonitor monitoring dalam asuhan gizi dalam Rekam asuhan gizi Unit
pelaksanaan asuhan Medis pasien dalam Rekam Pelayanan
gizi dalam Rekam Medis pasien
Medis pasien
41 KRITERIA 7.9.3. EP.4. Belum terlihat Perlu dicatat monitoring Petugas dicatat 1 bulan 1. Ketua UKP
Respon pasien terhadap catatan monitoring pelaksanaan asuhan gizi monitoring pelaksanaan 2. Kordinator
asuhan gizi dicatat dalam dalam pelaksanaan dalam Rekam Medis asuhan gizi Unit
Rekam Medis asuhan gizi pasien pasien dalam Rekam Pelayanan
dalam Rekam Medis pasien
Medis
42 KRITERIA 7.10.2. EP.3. Belum terlihat Perlu dilakukan evaluasi Petugas mencatat 1 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi dilakukan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tidak lanjut 2. Kordinator
periodikterhadap dan tindak lanjut penyampaian informasi penyampaian informasi Unit
prosedur pelaksanaan penyampaian pada pasien/ keluarga pada Pelayanan
penyampaian informasi informasi pada pasien/ keluarga pada
tersebut pasien/ keluarga lembar informasi pada
Rekam Medis pasien
43 Kriteria 7.7.1 - 7.10.3 1. Penambahan 1. Menambahkan jenis Kelengkapan Rekam 3 Bulan 1. Ketua UKP
Kegiatan yang dicatat Jenis Rekam Rekam Medis : Medis 2. Kordinator
dan didokumentasikan Medis. a. Rekam Medis Unit
dalam Rekam Medis. 2. Lampiran dan Rawat Jalan Pelayanan.
16
penataan format b. Rekam Medis
rekam medis Rawat inap
3. Informed c. Rekam Medis
concent Persalinan
4. Kelengkapan d. Rekam Medis
rekam medis Neonatal/bayi
5. Resume e. Rekam Medis
Rujukan Bencana
6. Resume Pasien 2. Format SOAP dibuat
Pulang per kolom
3. Format Informed
Concent dijadikan satu
untuk semua kasus
4. Tanda tangan di Rekam

medis disertai nama
lengkap.
5. Resume rujukan
disertai alasan dirujuk dan
tindak lanjut di Rumah
Sakit Rujukan.
6. Resume pasien pulang

dan Surat kontrol
dilengkapi dengan
tanggal kontrol, kondisi
pasien waktu pulang, dan
edukasi kepada pasien
17
18
B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK).
BAB 8

1 STANDAR 8.1
Pelayanan laboratorium
tersedia tepat waktu untuk
memenuhi
kebutuhan pengkajian
pasien ,serta mematuhi
standar , hukum dan
peraturan yang berlaku
2 KRITERIA 8.1.1 EP 1 1. SK tentang 1. Revisi SK Kepala UPT 1. Ada kebijakan 1. Revisi SK 1. PJ UKP
Ditetapkan jenis-jenis jenis-jenis Puskemas Pungging tentang jenis- telah 2. PJ
pemeriksan laboratorium pemeriksaan tentang Penunjang jenis pemeriksaan dilakukan hari Laboratorium
yang dapat laboratorium Layanan Klinis pada laboratorium di ke-3 Survey
dilakukan di yang tersedia. uraian jenis-jenis UPT Puskesmas Akreditasi
Puskesmas 2. Brosur pemeriksaan laboratoium Pungging. UPT
pelayanan disesuaikan dengan 2. Tersedia brosur Puskesmas
laboratorium jenis pelayanan yang pelayanan Pungging
yang berisi dilakukan di UPT laboratorium di 2. Revisi Brosur
semua jenis Puskesmas Pungging. UPT Puskesmas pelayanan
pelayananl 2. Revisi brosur Pungging laboratorium
laboratorium
19
yang bisa pelayanan laboratorium telah
dilaksanakan yang berisi dilakukan hari
semua jenis ke-3
pelayanan laboratorium Survey
yang bisa dilaksanakan Akreditasi
di UPT Puskesmas
Pungging dengan
menggunakan istilah
yang bisadi
mengerti oleh
masyarakat dan
dilengkapi dengan
biaya pemeriksaan.
3 KRITERIA 8.1.2 EP 3 Tersedia SOP Perlu dilakukan Pelaksanaan kegiatan Dilakukan Team Audit
Dilakukan pemantauan pemantauan pemantauan pelaksanaan dilakukan oleh setahun 2 kali
secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan team Audit Kegiatan
pelaksanaan prosedur prosedur laboratorium secara dengan bukti tertulis dimulai pada
tersebut pemeriksaan, namun berkala dan TL berupa Daftar Tilik tanggal 2
belum Januari 2019
terlihat pelaksanaan
pemantauan dan
TL
4 KRITERIA 8.1.2 EP 4 Evaluasi dan PJ UKP melakukan Adanya hasil audit 3 bulan 1. Tim Audit
Dilakukan evaluasi tindak lanjut koordinasi dengan Tim internal terhadap Internal
terhadap ketepatan pemantauan Audit Internal untuk ketepatan waktu 2. PJ UKP
waktu penyerahan hasil ketepatan waktu melakukan kegiatan audit penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan
laboratorium. laboratorium dan
dilakukan analisa,
tindak lanjut untk
20
perbaikan pelayanan
5 KRITERIA 8.1.2 EP 7 Kebijakan pelayanan Perbaikan langkah – langkah Tersedia SOP Revisi SOP hari 1. PJ
Tersedia prosedur laboratorium SOP kesehatan dan kesehatan dan ke-3 Survey Laboratorium
kesehatan dan (didalamnya keselamatan kerja bagi keselamatan kerja Akreditasi 2. PJ UKP
keselama tan kerja dan alat termasuk kebijakan petugas bagi petugas di UPT
pelindung diri bagi petugas keselamatan kerja Puskesmas Pungging.
laboratorium dan kewajiban
penggunaan APD,
SOP kesehatan
dan keselamatan
kerja bagi petugas)
6 KRITERIA 8.1.2 EP 9 1. SOP . Perbaikan langkah- langkah 1. Tersedia SOP Revisi SOP 1. PJ
Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan bahan pengelolaan bahan telah dilakukan laboratorium
pengelolaan bahan bahan berbahaya berbahaya dan beracun. berbahaya dan hari ke-3 2. PJ UKP
berbahaya dan beracun dan beracun 2. Perbaikan langkah- beracun. Survey
, dan limbah medis hasil 2. SOP langkah SOP 2. Tersesia SOP Akreditasi
pemeriksaan laboratorium Pengelolaan pengelolaaan limbah pengelolaan
limbah hasil hasil pemeriksaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium pemeriksaa
laboratorium laboratorium
7 KRITERIA 8.1.3 EP 1 1. Penyampaian Revisi SK Kepala UPT Tersedianya SK Revisi SK 1. PJ UKP

Pimpinan Puskesmas hasil puskesmas Pungging Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ
menetapkan waktu yang pemeriksaan tentang Penunjang Puskesmas Pungging Puskesmas Laboratorium
diharapkan untuk laporan laboratorium Layanan Klinis pada uraian tentang Pungging telah
hasil pemeriksaan tepat waktu waktu Penunjang Layanan dilakukan hari
2. Kebijakan penyampaian laporan hasil Klinis yang memuat ke-3 Survey
pelayanan pemeriksaan tentang waktu Akreditasi.
laboratorium laboratorim dan penyampaian
21
memuat waktu pemeriksaan laboratorim laporan hasil
penyampaian Cito ( koreksi pada jenis pemeriksaan
laporan hasil pelayanan dan batas waktu laboratorium dan
pemeriksaan penyerahan hasil ) pemeriksaan Cito.
laboratorium
dan
pemeriksaan
laboratorium
Cito
8 KRITERIA 8.1.3 EP 2 Kebijakan pelayanan Revisi Surat Keputusan Tersedianya SK Revisi SK 1. PJ UKP
Ketepatan waktu laboratorium Kepala UPT Puskesmas Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ
melaporkan hasil memuat pelaporan Pungging tentang Puskesmas Pungging Puskesmas Laboratorium
pemeriksaan yang hasil laboratorium Penunjang Layanan Klinis tentang Pungging telah
urgen / gawat darurat kritis pada uraian pelaporan hasil Penunjanag Layanan dilakukan hari
diukur. laborat kritis , dilakukan Klinis yang memuat ke-3 Survey
koreksi batasan waktu pelaporan hasil Akreditasi
penyerahan hasil laborat pemeriksaan
kritis. laboratorium untuk
pasien urgen / gawat
darurat
9 KRITERIA 8.1.3 EP 3 Form hasil Revisi form hasil Tersedia form hasil Revisi form PJ
Hasil laboratorium pemeriksaan pemeriksaan laboratorium ( pemeriksaan hasil Laboratorium
dilaporkan dalam laboratorium dengan nilai normal ) sesuai laboratorium ( pemeriksaan
kerangka waktu guna (dengan nilai format yang ada pada dengan nilai normal ) laboratorium
memenuhi kebutuhan normal ) Peraturan Menteri telah
pasien Kesehatan Republik dilaksanakan
Indonesia Nomor 37 hari ke-3
Tahun 2012 tentang Survey
Laboratorium Pusat Akreditasi
Kesehatan Masyarakat
10 KRITERIA 8.1.4.1 1. Metode Tesedia SOP Kolaboratif Perlu metode 1. PJ UKP
klaboratif untuk pelaporan hasil kolaboratif dalam 2. PJ
22
digunakan untuk yang kritis tapi dalam pelaksanaan pelaporan Laboratorium
mengembangk pelaksanaan nya belum dan
an prosedur terlihat penanganan hasil
untuk pelaporan yang kritis
hasil yang kritis
dan pemeriksaan
diagnostik
11 KRITERIA 8.1.4 EP 2 Penetapan nilai Revisi nilai ambang kritis Adanya ketetapan nilaiRevisi nilai 1. PJ UKP
Menetapkan nilai ambang kritis untuk tiap tes ambang kritis pada SK ambang kritis 2. PJ
ambang kritis untuk untuk tiap tes Kepala UPT Puskemas pada SK Laboratorium
setiap tes Pungging tentangKepala UPT
Penunjanag Layanan Puskesmas
Klinis . Pungging telah
dilakukan pada
hari ke 3
Survey
Akreditasi
12. KRITERIA 8.1.5.2 Reagensia esensial Tidak ada SK yang Perlu dibuat SK yang Setiap sebulan Buku Panduan
dan menyatakan kapan menyatakan kapan sekali Reagensia
bahan lain reagensia tidak tersedia reagensia tidak
tersedia, danada (batas buffer stock untuk tersedia (buffer stock
proses untuk melakukan order) untuk melakukan order)
menyatakan jika
reagen tidak
tersedia
13. KRITERIA 8.1.5.4 Tersedia pedoman Tersedia Panduan untuk Perlu dilakukan Satu bulan Team Audit
tertulis yang evaluasi reagensia evaluasu dan tindak sekali
dilaksanakan untuk namun belum terlihat lanjut terhadap
mengevaluasi pelaksanaan evaluasi dan reagensia
TL
23
semua reagensia
agar memberikan
hasil yang akurat
dan presisi
14 KRITERIA 8.1.5.5 Semua reagensia Belum semua reagen Perlu dilakukan Setiap reagen Team Audit
danlarutan diberi label dilihat saat telusur pelabelan pada datang
label secara semua reagem dan
lengkap dan akurat cairan yang ada
15 KRITERIA 8.1.6.4 Rentang nilai Belum terlihat dilakukan Perlu dilakuakn 2 minggu sekali Petugas
dievaluasi dan evaluasi terhadap rentang evaluasi serta tindak atau 2 kali Laboratorium
direvisi berkala nilai dantindak lanjutnya lanjut terhadap dalam sebulan
seperlunya rentnag nilai normal
16 KRITERIA 8.1.6 EP 1 Kebijakan pelayanan Revisi SK SK Kepala UPT Tersedianya SK Revisi SK 1. PJ UKP
Kepala Puskesmas lab juga memuat Puskesmas Pungging tentang Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ
mentapkan nilai / rentang rentang nilai yang Penunjang Layanan Klinis Puskesmas Pungging Puskesmas Laboratorium
nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan perihal uraian rentang nilai tentang Pungging telah
pemeriksaa yang hasil pemeriksaan yang menjadi rujukan hasil Penunjang Layanan dilaksanakan
dilaksanakan laboratorium pemeriksaan ( koreksi pada Klinis yang memuat pada hari ke-3
jenis pemeriksaan nilai / rentang nilai Survey
laboratorium yang dilakukan rujukan untuk setiap Akreditasi
) pemeriksaan
laboratorium yang
dilaksanakan.
17 KRITERIA 8.1.7 EP 7 1. Pelaksanaan 1. PJ UKP

Terdapat bukti PMI dan PME 2. PJ
dokumentasi Laboratorium
dilakukannya
pemantapan mutu 2. Pelaksanaan PMI Seharusnya pelaksanaan Adanya kebijakan Segera 1. PJ UKP
internal dan eksternal terdapat bukti PMI di lakukan di tempat pelaksanaan PMI yang dilaksanakan 2. PJ
dokumentasi seperti BBLK Surabaya belum Laboratorium
dilakukan
24
berupa surat
permintaan
pelatihan petugas
laboratorium di
puskesmas yang
sudah
terakreditasi
disertai foto
dokumen
3. Pelaksanaan
PME terdapat Pelaksanaan PME sudah Adanya kebijakan PMI Sementara 1. PJ UKP
bukti berupa baik yang sudah ini 2. PJ
dokumen dilaksanakan dari masih menunggu Laboratorium
- KRsertifikat petugas laboratorium kiriman spesimen
yang didapat baik dari BBLK Surabaya
dari BBLK BBLK ataupun dari
Surabaya Surabaya maupun kementrian
berupa kementrian kesehatan kesehatan pusat
spesimen pusat Jakarta
faces Jakarta
lengkap dan
ditemukann
ya telur
cacing
- sertifikat
yang didapat
dari
kementrian
25
kesehatan
pusat Jakarta
berupa
sepesimen
serum untuk
pemeriksaa
n HIV
18 KRITERIA 8.1.8.1 Terdapat program Tersedia KA program Program keselamatan Sebulan sekali Team K3
keselamatan/keam keselamatan /keamanan dan
anan laboratorium laboratorium namun keamanan laboratorium
yang mengatur risiko belum terlihat harus
keselamatan yang pelaksanaannya dilaksanakan
potensial di
laboratorium dan di
area lain yang
mendapat
pelayanan
laboratorium
19 KRITERIA 8.1.8.2 Program ini adalah Tersedia Panduan Perlu dilakukan Sebulan sekali Sertrifikat K3
bagian dari prgram program keselamatan / pelaporan program
keselamatn di keselamatan laboratorium keselamatan dan
Puskesmas namun belum bisa terlihat pelaporan insiden
pelaksanaannya kepada pengelola
program kesehatan di
Puskesmas 1
tahun sekali atau bila
terjadi insiden
20 KRITERIA 8.1.8.3 Petugas Tersedia SOP pelaporan Perlu dilakukan 1 tahun sekali Team Audit
laboratorium program keselamatan dan pelaporan program
melaporkan pelapran insiden namun keselamatan dan
26
kegiatan pelaksanaan belum terlihat pelaporan insiden
program pelaprannya kepada pengelola
keselamatan kepada program keselamatan
pengelola di
program puskesmas 1 tahun
keselamatan di sekali atau bila
Puskesmas terjadi insiden
sekurang- kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi
insiden
keselamatan
21 KRITERIA 8.1.8.5 Staf laboratrium Tersedia SOP orientasi Perlu dilakukan 1 tahun sekali Team K3
diberikan orientasi prosedur dan praktek orientasi prosedur
untuk prosedur keselamatan /keamanan dan praktek
dan praktek kerja namun belum keselamatan/keama
keselamatan melaksanakan program tsb nan bagi petugas
/keamanan kerja bagi petugas laboratorium
27
KRITERIA 8.2.1 EP.8 Pelaksanaan evaluasi Membuat evaluasi dan kesesuaian peresepan Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi dan kesesuaian tindak lanjut kesesuaian terhadap formularium Revisi pada 2. Petugas
tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan peresepan terhadap 100% hari ke 3 farmasi
peresepan dengan formularium kurang formularium Survey
formularium. tepat Akreditasi
KRITERIA 8.2.2 EP.2 Petugas penyediakan Perlu dilakukan pelatihan Kompetensi pengelola Petugas Petugas
Terdapat ketentuan obat bagi petugas pengelola obat obat pengelola obat farmasi
petugas yang seharusnya sehingga memenuhi Sudah memenuhi lulus tahun
menyediakan obat Apoteker, tapi persyaratan standart D3 farmasi 2019
dengan persyaratan yang yang ada
jelas pendidikan SMF
(sekolah
menengah
farmasi)
KRITERIA 8.2.2 EP.3 Belum dilakukan Perlu dilakukan pelatihan Kompetensi pengelola Petugas Petugas
Apabila persyaratan tambahan pelatihan bagi petugas pengelola obat obat pengelola obat farmasi
petugas yang diberi bagi sehingga memenuhi Sudah memenuhi lulus tahun
kewenangan dalam petugas pengelola persyaratan dan standart D3 farmasi 2019
penyediaan obat tidak obat. dokumentasi sertifikatnya.
dapat dipenuhi,petugas
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
KRITERIA 8.2.2 EP.6 Bukti pelaksanaan Pelaksanaan pengawasan Sudah dilakukan Sudah dilakukan 1. Dinas
Dilakukan pengawasan pengawasan dan oleh Dinas Kesehatan pengawasan dari dinas 2x Kesehatan
terhadap penggunaan dan tindak lanjut Kabupaten/ berupa rapat pengelola dalam 1 tahun Kabupaten
pengelolaan obat oleh puskesmas thd hasil Kota sebaiknya 4x/ th obat.
Dinas Kesehatan pengawasan masih
Kabupaten/Kota secara dilakuakan
teratur 1x/ th
28
KRITERIA 8.2.2 EP.7 SOP peresepan Membuat revisi SOP Supaya lebih mudah Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Terdapat ketentuan siapa psikotropika dan peresepan psikotropika dan untuk memonitorig Revisi pada 2. Dokter/
yang berhak menuliskan narkotika kurang narkotika dengan penggunaan obat hari ke 3 dokter gigi
resep untuk obat-obat lengkap melengkapi langkah- psikotropika dan Survey 3. Petugas
tertentu (misal langkah : narkotika Akreditasi farmasi
psikotropika dan 1. meresepkan obat
narkotika) psikotropika max 10
hari dan narkotika max
3 hari
2. memberi garis
merah pada resep
psikotropika
KRITERIA 8.2.2 EP.8 SOP penggunaan Membuat revisi SOP Agar tidak terjadi Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Ada kebijakan dan obat yang dibawa penggunaan obat yang pemberian obat yang Revisi pada 2. Medis/ para
prosedur penggunaan obat- sendiri oleh dibawa sendiri oleh sama dengan yang hari ke 3 medis
obatan pasien rawat inap, pasien/keluarga pasien/keluarga dengan dibawa pasien Survey 3. Petugas
yang dibawa sendiri oleh langkah- langkah mengganti langkah- Akreditasi farmasi
pasien/ keluarga pasien tidak sesuai judul lngkah :
SOP 1. Medis/ para medis
melihat obat yang
dibawa oleh pasien
atau keluarga pasien
2. Medis/ para medis
menentukan obat mana
yang harus diminum
atau obat yang tidak
boleh diminum
3. Medis/ para medis
29
memberikan obat
tambahan jika
diperlukan disertai
dengan pemberian
informasi obat
KRITERIA 8.2.3 Cek bukti Membuat revisi : Supaya pasien Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
EP.3Pemberian obat pelabelan obat 1. label sirup dengan mengerti tentang cara Revisi pada 2. Petugas
kepada pasien disertai yang memuat mengganti tulisan kocok pemakaian obat yang hari ke 3 farmasi
dengan label obat yang sebagaimana diminta dahulu dengan warna benar Survey
jelas (mencakup nama, pada EP 3 ada merah dan menambah Akreditasi
dosis, cara pemakaian obat sebagian yang belum tulisan no. Pada pojok
dan frekuensi sesuai kiri atas
penggunaannya) 2. label obat luar
menggunakan warna
biru
KRITERIA 8.2.3 EP.4 Lakukan observasi Membuat brosur tentang Supaya penyimpanan Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Pemberian obat disertai pada saat petunjuk penyimpanan obat obat Revisi pada 2. Petugas
dengan informasi pemberian obat dirumah dan tentang efek dirumah lebih baik hari ke 3 farmasi
penggunaan obat yang pada pasien samping obat dan pasien Survey
memadai dengan apakah disertai memahami apa yang Akreditasi
bahasa yang dapat penjelasan dilakukan jika terjadi
dimengerti oleh menggunakan efek samping obat
pasien/keluarga pasien bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien dengan
menggunakan brosur
KRITERIA 8.2.3 EP.5 Tersedia SOP Perlu dilakukan informasi Sudah dilakukan Sudah Petugas
Petugas memberikan tentang informasi efek samping obat atau penjelasan tentang dilakukan Farmasi
penjelasan tentang efek samping obat efek yang tidak efek samping obat setiap
30
kemungkinan terjadi efek atau efek yang diharapkan kepada kepada pasien memberikan obat
samping obat atau efek tidak diharapkan semua pasien dengan bukti ceklis kepada
yang tidak diharapkan tapi dalam dibalik lembar resep pasien
pelaksanaan belum
dilakukan
kepada semua
pasien
KRITERIA 8.2.3 EP.6 Tersedia SOP Perlu dilakukan informasi Sudah dilakukan Sudah dilakukan Petugas
Petugas menjelaskan penyimpanan obat penjelasan penyimpanan penjelasan tentang setiap Farmasi
petunjuk tentang dirumah namun obat dirumah pada semua penyimpanan obat di memberikan obat
penyimpanan obat dalam pasien rumah dengan bukti kepada
dirumah pasien pelaksanaannya ceklis dibalik lembar pasien
belum dilakukan resep
pada semua
pasien
KRITERIA 8.2.4 EP.2 Tersedia data Bila terjadi efek samping Sudah dilakukan Sudah dilakukan Petugas
Efek samping obat di kasus efek obat pada pasien , maka pencatatan dalam setiap ada efek Farmasi
dokumentasikan dalam samping obat harus dicatat dalam rekam rekam medis pasien samping obat
rekam medis namun belum medis pasien dan juga dibuat dan menggunakan
dicatat dalam laporannya dengan format pelaporan
rekam medis menggunakan insiden
pasien format pelaporan insiden
KRITERIA 8.2.6 EP.3 Bukti pelaksanaan Melakukan revisi pada agar tidak terjadi Sudah dilakukan 1. Ketua UKP
Obat emergensi monitoring dan monitoring dan pemberian obat Revisi pada 2. Petugas
dimonitor dan diganti penggantian obat penggantian obat kadaluwarsa hari ke 3 farmasi
secara tepat waktu sesuai emergensi belum emergensi dengan Survey 3. Kordinator
kebijakan mencantumkan masa mencantumkan masa Akreditasi Unit
Puskesmas setelah kadaluwarsa dan kadaluwarsa dan kondisi Pelayanan
digunakan atau bila kondisi fisik obat
kedaluwarsa atau rusak fisik
31
obat
32

STANDAR 8.4
Kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi
petugas kesehatan
,pengelola sarana dan
pihak terkait di luar
organisasi dapat
dipenuhi melalui proses
yang baku
KRITERIA 8.4.1 EP 2 Standarisasi kode Revisi SK Kepala UPT Terdapat standarisasi Revisi SK 1. PJ UKP
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis Puskesmas Pungging kode klasifikasi Kepala UPT 2. PJ Rekam
klasifikasi dan tentang Penunjang diagnosis Puskesmas Medik
diagnosis dan terminology di Layanaan Klinis perihal dan terminology di Pungging telah
terminology yang puskesmas uraian klasififikasi UPT Puskesmas dilaksanakan hari
dususun oleh Klasifikasi diagnosis ditambahkan Pungging ke-3
puskesmas ( minimum 10 diagnosis. kode klasifikasi 10 besar Survey
besar penyakit ) penyakit di UPT Akreditasi
Puskesmas Pungging.
33
KRITERIA 8.4.2 EP 3 Pemahaman petugas Melakukan Sosiaisasi Pemahaman petugas Telah dilakukan 1. PJ UKP
Akses petugas terhadap tentang Kebijakan dan Prosedur kesehatan tentang sosialisasi pada 2. PJ Rekam
informasi dilaksanakan kebijakan dan tentang Akses petugas kebijakan dan 22 Agustus Medik
sesuai dengan kijakan dan prosedur akses terhadap Rekam Medis prosedur tentang 2019
prosedur petugas terhadap akses petugas
Rekam Medis terhadap Rekam
Medis.
KRITERIA 8.4.2 EP 4 Pelaksanaan akses Terdapat buku register 1. RM terjaga 1. Sudah 1. PJ UKP
Hak untuk mengakses terhadap peminjaman RM dan buku kerahasiaan dan membuat 2. PJ Rekam
informasi tersebut RM ekspedisi RM. keamanannya buku register Medis
mempertimbangkan mempertimbangka n 2. Tidak terjadi RM peminjaman
tingkat kerahasiaan dan kerahasiaan dan yang hilang. RM mulai
keamanan informasi keamanan Januari 2018.
2. Sudah
membuat
buku
ekspedisi
RM mulai
Jabuari
2018.
KRITERIA 8.4.3 EP 2 1. Kebijakan 1. Revisi SK Kepala UPT 1. Adanya SK Kepala 1. Revisi SK 1. PJ UKP
Sistem pengkodean, pengelolaan Puskesmas Pungging UPT Puskemas Kepala UPT 2. PJ Rekam
penyimpanan dan rekam medis tentang Penunjang Pungging tentang Puskesmas Medis
dokumentasi memudahkan yang didalamnya Layanan Klinis perihal Penunjang Layanan Pungging
petugas untuk berisi tentang uraian pengkodean Klinis yang telah
menemukan system Rekam Medis yaitu didalamnya dilaksanaka
rekam medis pasien pengkodean dengan menggunakan memuat tentang n hari ke-3
tepat waktu maupun rekam medis. 6 digit angka, 2 digit system Survey
untuk mencatat 2. Kebijakan angka pertama pengkodean Akreditasi.
pelayanan yang menunjukkan kode rekam medis 2. Revisi SOP
34
diberikan kepada pasien pengelolaan desa, 4 digit angka 2. Adanya SK penyimpana
rekam medis berikutnya menunjukkan Kepala UPT n rekam
yang didalamnya urutan sesuai Puskesmas medis telah
berisi tentang pertama kali Pungging tentang dilaksanaka n
penyimpanan, pasien datang berobat ke Penunjang Layanan hari ke-3
dokumentasi puskesmas. Berikut Klinis Survey
rekam medis. dilengkapi dengan yang didalamnya Akreditasi
3. SOP kode 12 desa yang memuat cara
penyimpanan ada di wilayah UPT penyimpanan
rekam medis Puskesmas Pungging. dokumen rekam
2. Revisi SK Kepala UPT medis.
Puskesmas Pungging 3. Ada SOP
tentang Penunjang penyimpanan rekam
Layanan Klinis perihal medis.
uraian penyimpanan
rekam medis yaitu
dengan mengurutkan
nomor rekam medis
dalam box file yang
berisi 20 buah rekam
medis. Box file
diletakkan berurutan
sesuai nomor register
rekam medis dalam
kelompok desa. Box file
di tata dalam rak rekam
medis didalam ruang
rekam medis
yang bisa dikunci.
KRITERIA 8.4.3 EP 3 Kebijakan 1. Revisi SK Kepala 1. Adanya SK 1. Revisi SK 1. PJ UKP
Ada kebijakan dan pengelolaan rekam UPT Puskesmas Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ Rekam
prosedur penyimpanan medis yang Pungging tetang Puskesmas Puskesmas Medis
35
berkas rekam medis didalamnya berisi Penunjang Layanan Pungging tentang Pungging
dengan kejelasan masa tentang ketentuan Klinis yang memuat Penunjang Layanan telah
retensi sesuai peraturan penyimpanan lama penyimpanan Klinis dilaksanaka n
perundangan yang yang rekam medis. (retensi) rekam medis yang didalamnya pada hari ke-3
berlaku sebagai berikut : memuat masa Survey
 Rekam medis penyimpanan ( Akreditasi
rawat jalan retensi ) rekam 2. Revisi SOP
disimpan 2 tahun medis penyimpana n
 Rekam medis 2. Adanya SOP rekam
Gawat darurat dan penyimpanan medis telah
rekam medis rawat rekam medis dilaksanaka n
inap disimpan 5 dengan masa hari ke-3
tahun retensi sesuai Survey
 Resume medis, peraturan yang Akreditasi
resume berlaku.
rujukan,resume
pulang dan hasil
pemeriksaan
penunjang disimpan
10 tahun
2. Revisi SOP
Penyimpanan rekam
medis dengan
menambahkan langkah
penyimpanan rekam
medis sebagai berikut :
 Rekam medis ditata
dlam box file yang
berisi 20 buah
rekam medis
 Box file ditata urut
36
sesuai nomor
register rekam
medis sesuai
kelompok desa.
 Box file diletakkan
dalam rak
penyimpanan
rekam medis di
ruang rekam
medis yang dapat
dikunci.
KRITERIA 8.4.4 EP 3 SOP untuk Revisi SOP menjaga Ada SOP untuk Revisi SOP 1. PJ UKP
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan kerahasiaan rekam medis menjaga kerahasiaan menjaga 2. PJ Rekam
menjaga kerahasiaan rekam medis dengan mengurangi rekam medis kerahasiaan Medis
rekam medis langkah bahwa petugas rekam medis
harus minta ijin kepada telah
pasien untuk dilaksanakan hari
menyampaikan isi ke-3
rekam medis pada Survey
keluarga inti pasien. Akreditasi
37
STANDAR 8.5
Lingkungan pelayanan
mematuhi persyaratan
hukum, regulasi dan
perizinan yang berlaku.
KRITERIA 8.5.1 EP 1 Bukti pelaksanaan Memisahkan jadwal dan Ada jadwal dan bukti Melakukan 1. PJ UKP
Kondisi fisik lingkungan pemantauan kondisi bukti monitoring antara monitoring pemantauan koordinasi 2. Petugas
puskesmas dipantau lingkungan fisik pemantauan sistem utility ( lingkungan fisik. dengan bab 2 sanitasi
secara rutin Llistrik , air, ventilasi dan Admen untuk
gas medis ) dengan jadwal mendapatkan
dan bukti monitoring sarana data jadwal
/ gedung (kondisi dinding, pelaksnaan dan
lantai ,atap dan halaman) bukti monitoring
pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas.
KRITERIA 8.5.1 EP 2 Dokumentasi Melakukan pemantauan Ada jadwal dan bukti Dilakukan 1. PJ UKP
Instalasi listrik,kualitas pelaksanaan terhadap monitoring monitoring 2. Petugas
air,ventilai,gas dan system pemantauan terhadap listrik,air,ventilasi,gas dan pemantauan terhadap terhadap sanitasi
lain yangdigunakan listrik,air,ventilasi, system lain secara periodic listrik, air,ventilasi ,gas listrik,air,ventila
dipantau secara periodic gas dan sistim lain dan system lain secara si,gas dan
oleh petugas yang diberi yang dilakukan periodic. system lain
tanggungjawab. secara periodic. mulai bulan
Januari 2019.
KRITERIA 8.5.1 EP 4 SK pemantauan , Menambahkan uraian Ada kebijakan yang Revisi SK 3. Petugas
Tersedia kebijakan dan pemeliharaan , tentang pemantauan, mengatur pemantauan Kepalal UPT sanitasi
prosedu perbaikan sarana dan pemeliharaan, perbaikan pemeliharaan Puskesmas 4. PJ UKP
inspeksi,pemantauan, peralatan sarana dan peralatan pada ,perbaikan sarana Pungging telah
pemeliharaan dan SK Kepala UPT Puskesmas dan peralatan dilaksanakan
perbaikan. Pungging tentang pada hari ke-3
Penunjang Survey
Layanan Klinis. Akreditasi
38
KRITERIA 8.5.1 EP6 Dokumen 1. Melengkapi jadwal 1. Ada jadwal dan Melakukan Petugas
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan dan bukti monitoring bukti monitoring koordinasi sanitasi
pelaksanaan , hasil dan pemantauan , setiap ruangan untuk dari setiap dengan bab 2
tindak lanjut inspeksi, pemeliharaan dan dievaluasi dan ruangan. melengkapi
pemantauan, pemeliharaan perbaikan ditndaklanjuti 2. Dilakukan jadwal dan
dan 2. Dilakukan evaluasi evaluasi setiap 3 bukti monitoring
perbaikan yang telah setiap 3 bulan bulan saat inspeksi,
dilakukan Lokakarya Mini pemantauan,
Puskesmas pemeliharaan dan
perbaikan
yang telah
dilakukan pada
hari ke-3
Survey
Akreditasi
KRITERIA 8.5.2 EP 3 Pemantauan Melakukan pemantauan Dokumen hasil Pemantauan Petugas
Dilakukan pemantaun, ,evaluasi dan TL ,evaluasi dan TL pemantauan terhadap Sanitasi
dan tindak lanjut terhadap terhadap penanganan ,evaluasi dan TL penanganan
terhadap pelaksanaan penanaganan bahan berbahaya sesuai bahan berbahaya bahan
kebijakan dan prosed r bahan berbahaya prosedur. yang sesuai berbahaya
penanagan bahan sesuai prosedur. prosedur. dilakukan setiap
berbahaya bulan mulai
Januari 2019,
evaluasi dan TL
dilakukan setiap
3 bulan.
KRITERIA 8.5.3 EP 4 Melakukan Melakukan kegiatan Dokumen hasil Monitoring Petugas

Dilakukan monitoring monitoring , monitoring, evaluasi monitoring ,evaluasi keamanan Sanitasi
evaluasi dan tindak evaluasi dan TL dan TL terhadap dan TL terhadap lingkungan fisik
39
lanjut terhadap terhadap program keamanan program keamanan Puskesmas
pelaksanaan program program lingkungan fisik lingkungan fisik dilakukan setiap
tersebut. keamanan Puskesmas dan Puskesmas. bulan, evaluasi
lingkungan fisik mendokumentasikan. dan TL
puskesmas. dilakukan setiap
3 bulan mulai
Januari
2019.
40
STANDAR 8.6
Peralatan dikelola
dengan tepat
KRITERIA 8.6.1 EP 1 Bukti pelaksanaa Memperbaiki jadwal Ada jadwal Revisi jadwal PJ PPI
Ditetapkan kebijakan dan pengelolaan pengelolaan peralatan pengelolaan alat yang pengelolaan alat
prosedur untuk peralatan yang dengan memisahkan memerlukan sterilisasi telah
memisahkan alat yang dan jadwal alat yang dilakukan pada
habis digunakan jadwal pengelolaan alat
bersih dan alat yang memerlukan hari ke-3
kotor, alat yang yang membutuhkan pemeliharaaan. Survey
memerlukan strerilisasi dengan jadwal Akreditasi
sterilisasi,alat yang pengelolaan alat yang
membutuhkan perawatan memerlukan pemeliharaan
lebih lanjut ( tidak siap tanpa
pakai, serta alat-alat yang sterlisasi.
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya )
KRITERIA 8.6.1 EP 2 SOP sterilisasi Perbaikan SOP sterilisasi Ada SOP sterilisasi Revisi SOP PJ PPI
Tersedia prosedur dengan menyesuaikan alat dengan metode Sterilisasi telah
sterilisasi alat-alat yang yang dimiliki yaitu panas kering. dilakukan pada
perlu disterilkan sterilisasi panas kering harike-3 Survey
dengan alat Dry Otoclave Akreditasi
KRITERIA 8.6.1 EP 3 Melakukan Membuat jadwal Ada jadwal Jadwal PJ PPI
Dilakukan pemantauan pemantauan pemantauan terhadap pemantauan pemantauan
terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan prosedur terhadap dibuat mulai
prosedur secara berkala. pelaksanaan yang digunakan secara pelaksanaan Januari 2019
prosedur secara berkala. prosedur yang
berkala. dilakukan secara
berkala.
41
KRITERIA 8.6.1 EP 4 Melaksanakan Melakukan audit Hasil audit SOP Audit internal Tim Audit
Apabila memperoleh prosedur (SOP) terhadap SOP mendapat bantuan dilakukan April Internal
batuan peralatan , mendapat bantuan mendapat bantuan peralatan dan 2019.
persyartan-persyaratan peralatan peralatan . melakukan evaluasi
fisik, tehnis maupun sehingga dan TL dari hasil
petugas yang berkaitan memenuhi audit.
dengan operasionalisasi persyartan yang
alat tersebut dapat berkaitan dengan
dipenuhi. operasionalisasi
alat tersebut
seperti
persyaratan fisik
,tehnis dan
petugasnya.
KRITERIA 8.6.2 EP 3 Melakukan kontrol Melakukan audit Hasil audit SOP Audit internal Tim Audit
Ada system untuk control peralatan,testing terhadap SOP control control peralatan, dilakukan April Internal.
peralatan,testing dan dan perawatan peralatan,testing dan testing dan perwatan 2019.
perawatan secara rutin. secara rutin. perawatan . serta melalukan
evaluasi dan TL dari
hasil audit.
KRITERIA 8.6.2 EP 4 Melakukan Melakukan pemantauan Dokumen pemantuan Pemantuan Petugas
Hasil pemantauan pemantauan semua semua peralatan klinis peralatan klinis. peralatan klinis Pengurus
tersebut peralatan klinis yang ada dan dibuat dilakukan setiap barang (
didokumentasikan yang ada dan di dokumentasinya. bulan, mulai inventaris )
buat Januari 2019.
dokumentasinya.
42
KRITERIA 8.6.2 EP 5 Melakukan audit Dokumen hasil audit Audit internal Tim Audit
Ditetapkan kebijakan Melakukan internal terhadap SOP penggantian dan dilakukan April internal.
dan prosedur penggantian dan SOP penggantian perbaikan alat yang 2019.
penggantian dan perbaikan alat yang dan perbaikan alat rusak serta melakukan
perbaikan alat yang rusak dengan segera yang rusak. evaluasi dan Tl dari
rusak agar tidak sesuai prosedur yang hasil audit.
mengganggu ada.
pelayanan.
STANDAR 8.7
Terdapat proses
rekrutmen ,retensi,
pengembangan dan
pendidikan
berkelanjutan tenaga
klinis dengan baku
KRITERIA 8.7.1 EP 2 Melaksanakan Melengkapi dokumen hasil Ada dokumen hasil Penilaian 1. PJ UKP
Ada cara menilai penilaian kwalifikasi penilaian kwalifikasi tenaga penilaian kwalifikasi kwalifikasi 2. Kepala Sub
kualifikasi tenaga untuk tenaga untuk twenaga untuk tenaga untuk Bagian Tata
memberikan pelayanan untuk memberikan memberikan pelayanan memberikan pelayanan memberikan Usaha
yang sesuai dengan pelayanan yang yang sesuai dengan yang pelayanan yang
kewenangan sesuai dengan kewenangan. sesuai dengan sesuai dengan
kewenangan kewenangan kewenangan
dilakukan setiap
awal
tahun mulai
Januari 2019.
KRITERIA 8.7.2 EP 1 1. SOP penilaian 1. Perbaikan SOP 1. Ada SOP 1. Revisi SOP 1. PJ UKP
Dilakukan evaluasi kinerja penilaian kinerja penilaian Kinerja telah 2. Kepala
kinerja tenaga kesehatan 2. Melakukan dengan menyebutkan 2. Ada dokumen dilakukan Bagian Tata
yang memberikan pada hari Usaha
evaluasi dan dalam langkah SOP hasil evaluasi
pelayanan ke-3 Survey
klinis secara berkala TL terhadap bahwa penilaian dan TL terhadap Akreditasi
43
SOP penilaian kinerja dilakukan penilaian kinerja 2. Hasil audit
kinerja dengan menggunakan penilaian
instrument Sasaran SOP
penilaian
Kinerja Pegawai (
kinerja
SKP) petugas
2. Melakukan evaluasi sudah
dan TL terhadap dilakukan
SOP penilaian kinerja April 2019.
KRITERIA 8.7.2 EP 2 Pelaksanaan analisis 1. Dibuat daftar hasil Ada hasil evaluasi Telah dibuat 1. PJ UKP
Dilakukan analisis dan kinerja dan tindak penilaian kinerja penilaian kinerja tenaga daftar hasil 2. Kepala
tindak lanjut terhadap lanjut dengan instrument SKP klinis penilaian kinerja Bagian Tata
hasil evaluasi kinerja dari seluruh tenaga tenaga Usaha
terhadap hasil
klinis. klinis dengan
evaluasi kinerja 2. Dilakukan analisa, bukti instrument SKP
tenaga klinis. tindak lanjut terhadap dan evaluasi ,
hasil tindak lanjut
evaluasi kinerja pada hari ke-3
tenaga klinis Survey
Akreditasi.
KRITERIA 8.7.3 EP 1 Bukti penyediaan Menambah informasi Tersedia informasi Akan dilakukan 1. PJ UKP
Tersedia informasi informasi tentang tentang pendidikan dan tentang pendidikan dan dokumentasi 2. Kepala
mengenai peluang peluang pendidikan pelatihan selain dari Dinas pelatihan dari Dinas setiap informasi Bagian Tata
pendidikan dan Kesehatan juga dari Kesehatan maupun dari tentang Usaha
dan
pelatihan bagi tenaga organisasi profesi, Rumah pihak ketiga (organisasi pendidikan dan
kesehatan yang pelatihan Sakit dan pihak ketiga profesi, rumah sakit) pelatihan
memberikan peyanan lainnya
klinis
44
KRITERIA 8.7.3 EP 3 Melakukan evaluasi Melakukan audit SOP Dokumen hasil audit Telah dilakukan 1. PJ UKP
Jika ada tenaga mengikuti mengikuti pendidikan atau SOP mengikuti audit pada 2. Kepala
kesehatan yang pendidikan dan pelatihan pendidikan atau bulan Bagian Tata
mengikuti pendidikan pelatihan terhadap pelatihan Usaha
atau pelatihan, petugas yang April 2019
dilakukan evaluasi mengikuti pelatihan
penerapan hasil
pelatihan di tempat
kerja.
KRITERIA 8.7.3 EP 4 Mengumpulkan Adanya dokumen Adanya dokumen Setiap petugas 1. PJ UKP
Dilakukan dokumen sertifikat sertifikat hasil mengikuti sertifikat hasil selesai melakukan 2. Kepala Bagian
pendokumentasian hasil pelaksanaan pelatihan seminar dan mengikuti pelatihan kegiatan pelatihan Tata
pelaksanaan kegiatan kegiatan pelatihan/ workshop seminar dan menyerahkan Usaha
pendidikan dan seminar dan workshop sertifikat , muali
pelatihan yang workshop Januari 2019.
dilakukan oleh tenaga
kesehatan
KRITERIA 8.7.4 EP 3 Melakukan penilaian Melakukan penilaian oleh Dokumen hasil Tim kredensial 1. PJ UKP
Apabila tenaga oleh tim kredensial tim kredensial tentang penilaian oleh tim melakukan 2. Kepala
kesehatan tersebut diberi tentang kompetensi kompetensi petugas yang kredensial oleh tim penilaian Bagian Tata
kewenangan khusus, petugas yang diberi kewenangan khusus kompetensi petugas kompetensi Usaha
dilakukan diberi kewenangan yang diberi petugas yang
penilaian terhadap khusus kewenangan khusus diberi
pengetahuan dan kewenangan
keterammpilan yang khusus pada
terkait dengan setiap awal
kewenangan khusus yang tahun yaitu bulan
diberikan Januari 2019.
35 KRITERIA 8.7.4 EP 4 Bukti evaluasi dan Melakukan koordinasi Ada bukti evaluasi Telah dibuat 1. PJ UKP
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dengan bab 2 untuk dan tindak lanjut evaluasi dan 2. Kepala
tindak lanjut terhadap mendapatkan data tindak lanjut Bagian Tata
45
pelaksanaan uraian tugas terhadap uraian penilaian uraian tugas dan terhadap pelaksanaa terhadap uraian Usaha
dan wewenang bagi setiap tugas dan kewenangan klinis. uraian tugas dan tugas pada hari
tenaga kesehatan kewenangan klinis Dari data yang didapat kewenangan klinis. ke-3 Survey
dilakukan evaluasi dan Akreditasi
tindaklanjut.
46
C. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMANTAN PASIEN (PMPK).
BAB 9
NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1 Kriteria 9.1.1 EP 2 Target indicator mutu Memperbaiki target Lebih meningkatkan revisi sudah ketua Tim PMKP
Ditetapkan indikator klinis yang ditetapkan indicator mutu klinis mutu klinis dan dilakukan
dan standar mutu masih kurang sesuai keselamatan pasien pada hari yg
klinis untuk monitoring yang disesuaikan sama
dan penilaian mutu dengan keadaan
klinis. langsung di
Puskesmas
Pungging
2 Kriteria 9.1.1 EP 10 Belum Melaksanakan upaya Petugas Desember Ketua Tim PMKP
Berdasarkan hasil dilaksanakannya peningkatan melaksanakan upaya 2018
analisis risiko, adanya upaya peningkatan keselamatan pasien peningkatan
kejadian KTD, KTC, keselamatan pasien, dengan indikator keselamatan pasien
evaluasi dan kejadian KTD, KTC, sesuai KAK, tersedia
KPC, dan KNC, upaya
tindaklanjut KPC, dan KNC data monitoring yang
peningkatan akan dievalusi dan
keselamatan pasien ditindaklanjuti guna
direncanakan, menurunkan kejadian
dilaksanakan, KTD, KTC,
dievaluasi, dan
47
ditindaklanjuti KPC, dan KNC di
Puskesmas
Pungging dalam
pelayanan klinis
sehari - hari
3 Belum ada tindaklanjut Membuat dan Adanya kegiatan Desember 1) Ketua manajemen
Kriteria 9.1.2 EP 1
terhadap hasil evaluasi melaksanakan tindaklanjut hasil 2018 mutu
Dilakukan evaluasi dan
perilaku petugas dalam tindaklanjut terhadap evaluasi pada setiap 2) Ketua tim PMKP
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis dalam hasil evaluasi perilaku indicator perilaku dan
pelayanan klinis
mencerminkan budaya petugas dalam pelayanan Data hasil evaluasi
oleh tenaga klinis
keselamatan dan klinis dalam perilaku petugas
dalam pelayanan klinis
budaya perbaikan mencerminkan budaya semakin meningkat
yang mencerminkan
keselamatan dan budaya dari sebelumnya
budaya keselamatan dan
perbaikan
budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
4 Kriteria 9.1.2 EP 2 Petugas pelayanan Menerapkan budaya Adanya data Januari 2019 1) Ketua manajemen
Budaya mutu dan klinis belum mutu dan keselamatan pelaporan kesalahan, mutu
keselamatan pasien menerapkan budaya pasien dalam kegiatan adanya data 2) Ketua tim PMKP
diterapkan dalam mutu dan keselamatan pelayanan klinis sehari penurunan kejadian
pelayanan klinis pasien dalam – hari yang merugikan dan
pelayanan klinis sehari peningkatan kepuasan
– hari penerima layanan
yang akan dilakukan
monitoring, evaluasi
secara terus -
menerus
5 Kriteria 9.1.2 EP 3 Tidak semua tenaga Semua tenaga Adanya indicator Desember Ketua manajemen mutu
Ada keterlibatan tenaga kesehatan berperan kesehatan harus mutu atau kinerja 2018
klinis dalam aktif dalam berperan aktif dalam klinis yang
48
kegiatan peningkatan penyusunan indikator penyusunan indikator disepakati oleh
mutu yang ditunjukkan mutu atau kinerja klinis mutu atau kinerja klinis semua tenaga
dalam penyusunan ditiap layanan medis kesehatan, dan
indikator untuk menilai penggalangan
perilaku dalam komitmen untuk
pemberian pelayanan diterapkan sehari –
klinis dan ide-ide hari dalam kegiatan
perbaikan pelayanan
6 Kriteria 9.1.3 EP 1 Belum adanya alokasi Membuatalokasi Adanya data alokasi Desember 1) Ketua manajemen
Dialokasikan sumber sumberdaya yang sumberdaya berupa sumber daya untuk 2019 mutu
daya yang cukup untuk cukup untuk sumberdaya manusia, program kegiatan 2) Ketua tim PMKP
kegiatan melakukan kegiatan alokasi dana, fasilitas dll perbaikan mutu
perbaikan mutu perbaikan mutu yang dibutuhkan untuk layanan klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis dan perbaikan mutu layanan upaya keselamatan
upaya keselamatan upaya keselamatan klinis dan upaya pasien
pasien. pasien keselamatan pasien
7 Belum adanya Mengadakan evaluasi Adanya data evaluasi Januari 2019 1) Ketua manajemen
Kriteria 9.1.3 EP 2
evaluasi dan tindak dan tindak lanjut secara dan rencana mutu
Ada program/kegiatan
lanjut tentang berkala mengenai tindaklanjut untuk 2) Ketua tim PMKP
peningkatan mutu
program/kegiatan program/kegiatan meningkatkanmutu
layanan klinis dan
peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
direncanakan oleh
yang sudah dibuat
tenaga klinis. dan dilaksanakan
Kriteria 9.1.3 EP 3 Belum dilaksanakannya Mengadakan evaluasi Adanya data evaluasi Januari 2019 1) Ketua manajemen
Program/kegiatan kegiatan evaluasi dan dan tindak lanjut secara dan rencana mutu
8 tersebut dilaksanakan tindaklanjut berkala mengenai tindaklanjut untuk 2) Ketua tim PMKP
program/kegiatan program/kegiatan meningkatkan
sesuai rencana,
mutu layanan klinis
49
dievaluasi, dan peningkatan mutu peningkatan mutu dan keselamatan
ditindak lanjuti layanan klinis dan layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien keselamatan pasien
sesuai rencana yang
telah dibuat
9 Kriteria 9.2.1 EP 2 Penggalangan kedepannya Lebih meningkatkan dilakukan 1) ketua manajemen

Terdapat dokumentasi komitmen dilakukan penggalangan komitmen mutu klinis dan pada akhir mutu
tentang komitmen dan setiap tahun sekali akan dilakukan setiap keselamatan pasien tahun 2018 2) ketua tim pmkp
pemahaman terhadap tahun
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam
organisasi
10 Kriteria 9.2.1 EP 3 Belum semua tenaga Sosialisasi secara Adanya data ceklis Desember 1) ketua manajemen
Setiap tenaga klinis dan klinis dan menejemen berkala mengenai (harian/mingguan) 2018 mutu
manajemen memahami memahami pentingnya indikator mutu klinis dan tentang pemahaman 2) ketua tim pmkp
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkannya dalam peningkatan mutu
keselamatan dalam pelayanan klinis sehari – dan keselamatan
layanan klinis hari dan dilakukannya pasien,yang akan
monitoring, evaluasi dimonitoring dan
dan tindak lanjut evaluasi serta akan
secara berkala dilakukan
tindaklanjuti.
11 Kriteria 9.2.1 EP 4 Belum adanya Kepala Puskesmas Terlaksananya rapat Desember Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas koordinasi antara kepala mengadakan rapat koordinasi kepala 2018
bersama dengan Puskesmas dengan koordinasi dengan Puskesmas Pungging
tenaga klinis tenaga klinis tenaga klinis dengan
mengenai penetapan mengenai penetapan tenaga klinis
50
menetapkan pelayanan pelayanan prioritas di pelayanan prioritas tentang penetapan
prioritas yang akan Puskesmas Pungging yang akan disediakan di pelayanan prioritas
diperbaiki Puskesmas Pungging yang telah disepakati
di Puskesmas
Pungging
12 Belum adanya Kepala puskesmas dan disepakatinya jenis Desember Kepala Puskesmas
Kriteria 9.2.1 EP 5 pelayanan prioritas tenaga klinis pelayanan prioritas 2018
Kepala Puskesmas yang disepakati oleh mengajukan usulan berupa pelayanan
bersama dengan kepala Puskesmas dan mengenai pelayanan loket pendaftaran,
tenaga klinis tenaga klinis prioritas yang akan balai pengobatan
menyusun rencana diadakan di Puskesmas umum, balai
perbaikan pelayanan Pungging pengobatan gigi dan
prioritas yang mulut, pelayanan
ditetapkan dengan KIA/KB/imunisasi,
sasaran yang jelas laboratorium dan
farmasi
13 Kriteria 9.2.1 EP 6 Belum adanya data Pengumpulan data Adanya data bulan januari 1) Ketua manajemen
Kepala Puskesmas monitoring kegiatan monitoring perbaikan monitoring 2019 mutu
bersama dengan perbaikan pelayanan pelayanan prioritas perbaikan layanan 2) Ketua tim PMKP
tenaga klinis prioritas sesuai sasaran prioritas
melaksanakan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
sesuai dengan
rencana
14 Kriteria 9.2.1 EP 7 Belum adanya Membuat data Adanya data bulan januari 1) Ketua manajemen
Dilakukan evaluasi evaluasi dan evaluasi dari kegiatan evaluasi dan 2019 mutu
terhadap pelaksanaan tindaklanjut terhadap yang dilakukan dan tindaklanjut yang 2) Penanggungjawab
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan mengusulkan akan digunakan pelayanan klinis
pelayanan klinis perbaikan tindaklanjut yang akan untukperbaikan
dilakukan mengenai pelayanan klinis
51
pelaksaan kegiatan
perbaikan layanan
klinis
15 Kriteria 9.2.2 EP 5 Belum terlihat Mensosialisasikan, Adanya prosedur/ Desember 1) Penanggungjawab
Penyusunan dokumentasi menyepakati dan standar layanan klinis 2018 layanan klinis
standar/prosedur keterlibatan semua melakukan penggalangan yang telah disepakati 2) Pemberi layanan
layanan klinis sesuai tenaga klinis dalam komitmen pada semua bersama, adanya klinis
dengan prosedur penyusunan standar/ pemberi layanan daftar tilik yang
prosedur layanan klinis mengenai prosedur dimonitoring setiap
sehingga dibuatkan layanan klinis yang akan periodik
rapat untuk diterapkan di Puskesmas
menyepakati prosedur
layanan klinis yang
akan
dipakai di Puskesmas
16 Kriteria 9.3.1 EP 3 Belum adanya bukti Membuat data Adanya data Januari 2019 1) Ketua menejemen
Dilakukan pengukuran monitoring dan monitoring berupa daftar monitoring yang mutu
mutu layanan klinis tindaklanjut terhadap tilik tiap – tiap aspek didasarkan pada 2) Penanggungjawab
mencakup aspek hasil pengukuran mutu yang dicek setiap hari, kepuasan penerima layanan klinis
penilaian pasien, layanan klinis melakukan evaluasi layanan, sedikitnya
pelayanan penunjang mencakup aspek setiap bulan dan kesalahan pada aspek
diagnosis, penggunaan penilaian pasien, membuat tindaklanjut pelayanan penunjang
obat antibiotika, dan pelayanan penunjang jika terdapat diagnosis, penggunaan
pengendalian infeksi diagnosis, penggunaan kesenjangan dengan obat antibiotika, dan
nosokomial obat antibiotika, dan panduan yang ditetapkan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosocomial, dan
nosokomial melakukan rencana
tindak lanjut jika
terdapat
kesenjangan yang
52
terjadi
17 Kriteria 9.3.1 EP 4 Belum adanya bukti Membuat data Adanya data Januari 2019 Ketua tim PMKP
Dilakukan pengukuran monitoring dan monitoring dari monitoring yang akan
terhadap indikator- tindaklanjut mengenai kegiatan yang dilakukan dievaluasi dan
indikator keselamatan indikator-indikator dan membuat dibuatkan
pasien sebagaimana keselamatan pasien tindaklanjut baik yang tindaklanjut untuk
tertulis dalam Pokok sebagaimana tertulis terdapat kesenjangan meningkatkan mutu
Pikiran dalam Pokok Pikiran maupun yang sudah klinis dan
tercapai mengenai keselamatan pasien
indikator- indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis
dalam Pokok
Pikiran
18 Kriteria 9.3.2 EP 2 Belum adanya Melakukan monitoring, Adanya penetapan Februari 1) Penanggunjawab
Target tersebut penetapan indicator evaluasi dan tindak target mutu klinis 2019 layanan klinis
ditetapkan dengan mutu klinis yang lanjut terhadap target yang akan dipakai 2) Ketua menejemen
mempertimbangkan mempertimbangkan mutuklinis sebelumnya sekarang dapat mutu
pencapaian mutu klinis pencapaian target yang akan dipakai untuk berkesinambungan 3) Pemberi layanan
sebelumnya, pencapaian sebelumnya menetapkan target mutu dengan target mutu klinis
optimal pada sarana klinik pada saat klinis sebelumnya
kesehatan yang serupa, sekarang, dalam hal ini
dan sumber daya yang berupa pencapaian target
dimiliki optimal pada sarana
kesehatan serupa pada
periode sebelumnya,
jumlah SDM yang
dimiliki sebelumnya,
jumlah fasilitas yang
tersedia
sebelumnya dll
53
19 Kriteria 9.3.2 EP 3 Belum adanya Mengikutsertakan Adanya target mutu Februari 1) Ketua menejemen
Proses penetapan keterlibatan seluruh seluruh tenaga profesi klinis yang mampu 2019 mutu
target tersebut tenaga profesi kesehatan khususnya dicapai dan dipahami 2) Penanggungjawab
melibatkan tenaga kesehatan dalam tiap unit layanan untuk oleh seluruh tenaga layanan klinis
profesi kesehatan penetapan target menetapkan target mutu profesi kesehatan 3) Pemberi layanan
yang terkait klinis dari kejadian yang klinis
timbul dilapangan,
membuat prioritas target
yang perlu penyelesaian
dan menyepakati target
tersebut secara
bersama – sama
20 Kriteria 9.4.1 EP 1 Dalam pelaksanaannya Kepala Puskesmas Adanya Desember 1) Kepala Puskesmas
Ada kejelasan siapa belum terlihat adanya berkoordinasi dengan penanggungjawab dan 2018 2) Ketua tim PMKP
yang bertanggung keterlibatan semua penanggungjawab anggota PMKP yang
jawab untuk tenaga kesehatan dalam PMKP mengadakan mendisiplinkan tenaga
peningkatan mutu peningkatan mutu dan rapat untuk memilih medis lain untuk
layanan klinis dan keselamatan pasien anggota yang menerapkan
keselamatan pasien berkompeten dalam peningkatan mutu dan
PMKP. Memberikan keselamatan pasien
tanggungjawab masing dalam pelayanan
– masing anggota serta medis
mampu memahami dan
melaksanakan
kegiatan sesuai uraian
tugas yang tersedia
21 Kriteria 9.4.1 EP 4 Belum terlihat Akan dilakukan Terlaksananya Desember Ketua tim PMKP
Ada rencana dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan kegiatan 2019
program peningkatan peningkatan mutu mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan
54
dan keselamatan pasien keselamatan pasien, pasien sesuai rencana keselamatan pasien
yang dilaksanakan monitoring serta yang dibuat (misalkan sesuai rencana yang
sesuai dengan rencana evaluasi pembagian jadwal dibuat serta akan di
yang disusun perunit, pembagian monitoring, evaluasi
petugas pelaksana dll) dan tindaklanjut
serta akan dilakukan secara periodic
monitoring setiap
harinya. Pada setiap
bulan akan dilakukan
evaluasi dan membuat
tindaklanjut
22 Belum melakukan Kepala Puskesmas Munculnya Januari 2019 1) Kepala Puskesmas
kesimpulan dan berkoordinasi dengan kesimpulan rapat yang 2) Penanggungjawab
penetapan masalah penanggungjawab berisi beberapa layanan klinis
Kriteria 9.4.2 EP 2 untuk data layanan klinis dan tim masalah yang timbul 3) Ketua tim PMKP
Dilakukan analisis dan mutulayanan klinis PMKP mengadakan dan rekomendasi
diambil kesimpulan yang akan dianalisis rapat untuk masalah yang menjadi
untuk menetapkan menyimpulkan dan prioritas yang akan
masalah mutu layanan menetapkan dilakukan analisis
klinis dan masalah permasalahan yang
keselamatan pasien terjadi dilihat dari
capaian yang tidak
sesuai dengan target
23 Kriteria 9.4.2 EP 3 Tidak ada data Kepala puskesmas, Adanya data Februari 1) Kepala Puskesmas
Dilakukan analisis analisis penyebab penanggungjawab analisis penyebab 2019 2) Penanggungjawab
penyebab masalah masalah layanan klinis dan tim masalah dan layanan klinis
PMKP melakukan hambatan dalam 3) Ketua tim PMKP
koordinasi dan bersama peningkatan mutu
– sama melakukan dan keselamatan
analisis pasien
penyebab masalah
55
dan hambatan dalam
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
24 Kriteria 9.4.2 EP 4 Belum adanya rencana Membuat rencana Adanya rencana Februari 1) Kepala Puskesmas
Ditetapkan program- program perbaikan program perbaikan program perbaikan 2019 2) Penanggungjawab
program perbaikan mutu mutu yang berdasarkan mutu yang mutu yang efektif layanan klinis
yang dituangkan analisis masalah berdasarkan analisis dan efisien 3) Ketua tim PMKP
dalam rencana masalah berdasarkan analisis
perbaikan mutu masalah yang sudah
dibuat
sebelumnya
25 Belum ada rencana Membuat rencana Terdapat rencana Februari 1) Kepala Puskesmas
Kriteria 9.4.2 EP 5 perbaikan mutu yang perbaikan mutu yang perbaikan mutu 2019 2) Penanggungjawab
Rencana perbaikan disusun dengan disusun dengan yang tersusun layanan klinis
mempertimbangkan mempertimbangkan secara terstruktur 3) Ketua tim PMKP
mutu layanan klinis dan
peluang keberhasilan peluang keberhasilan mengacu pada
keselamatan pasien dan ketersediaan (misalkan prioritas analisis peluang
disusun dengan sumberdaya (lihat file masalah dari yang paling keberhasilan dan
mempertimbangkan ep ini) ringan ke yang paling ketersediaan
peluang keberhasilan, berat) dan ketersediaan sumberdaya yang
dan ketersediaan sumberdaya (misalkan dimiliki
SDM, fasilitas, dana,
sumber daya
dokumen dll) di
Puskesmas Pungging
26 Kriteria 9.4.2 EP 8 Belum adanya data Melakukan tindaklanjut Adanya hasil Maret 2019 1) Kepala Puskesmas
Ada tindak lanjut tindaklanjut terhadap sesuai hasil monitoring tindaklanjut yang 2) Penanggungjawab
terhadap hasil pemantauan upaya terhadap hasil akan disosialisasikan layanan klinis
pemantauan upaya peningkatan mutu pemantauan terhadap untuk peningkatan 3) Ketua tim PMKP
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
56
dan keselamatan pasien
pasien
Kriteria 9.4.3 EP 3 Belum terlihat adanya Membuat tindaklanjut Adanya bukti Maret 2019 1) Kepala Puskesmas
Hasil perbaikan tindaklanjut untuk berupa perubahan pelaksanaan 2) Penanggungjawab
ditindak lanjuti untuk perbaikan berupa standar/ prosedur tindaklanjut berupa layanan klinis
perubahan perubahan standar/ layanan klinis yang kegiatan rapat, 3) Ketua tim PMKP
standar/prosedur prosedur pelayanan disepakati oleh seluruh perubahan standar/
27 pelayanan. (jika diperlukan lihat tenaga profesi kesehatan prosedur layanan
kasus sop yg diangkat) klinis yang baru yang
telah disepakati oleh
seluruh tenaga
kesehatan dengan
tujuan untuk
perbaikan layanan
klinis
28 Kriteria 9.4.4 EP 1 Langkah-langkah SOP Memperbaiki langkah- Memudahkan revisi Ketua tim PMKP
Ditetapkan kebijakan sosialisasi dan langkah SOP sosialisasi langkah-langkah dilakukan
dan prosedur distribusi publikasi hasil PMKP dan publikasi hasil yang dilakukan oleh pada hari
informasi dan dibuat secara ringkas PMKP petugas yang sama
komunikasi hasil-hasil dan jelas
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
29 Kriteria 9.4.4 EP 3 Belum dilakukan Penanggungjawab Terdapat hasil Juni 2019 Tim menejemen mutu
Dilakukan evaluasi evaluasi terhadap peningkatan mutu evaluasi terhadap klinis
terhadap pelaksanaan kegiatan sosialisasi layanan klinis beserta kegiatan sosialisasi
sosialisasi dan dan komunikasi anggotanya melakukan dan komunikasi
komunikasi tersebut proses dan hasil kegiatan evaluasi proses dan hasil
peningkatan mutu terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan kegiatan sosialisasi dan keselamatan
57
pasien dan komunikasi proses pasien
dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
30 Kriteria 9.4.4 EP 4 Delum ada data Membuat data Adanya bukti Juni 2018 1) Kepala Puskesmas
Dilakukan pelaporan pelaporan hasil kegiatan pelaporan hasil kegiatan pelaporan kepada 2) Penanggungjawab
hasil peningkatan peningkatan mutu peningkatan mutu dinas kesehatan layanan klinis
mutu layanan klinis layanan klinis dan layanan klinis dan tentang hasil kegiatan 3) Ketua tim PMKP
dan keselamatan keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke peningkatan mutu
pasien ke Dinas Dinas kesehatan Dinas kesehatan layanan klinis dan
Kesehatan Kabupaten Kabupaten keselamatan pasien
Kabupaten/Kota
58

INFORMASI PENDAFTARAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INFORMASI PENDAFTARAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

A. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKPP).

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

4. Tanda tangan di Rekam

6. Resume pasien pulang

B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK).

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

7 KRITERIA 8.1.3 EP 1 1. Penyampaian Revisi SK Kepala UPT Tersedianya SK Revisi SK 1. PJ UKP

17 KRITERIA 8.1.7 EP 7 1. Pelaksanaan 1. PJ UKP

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

KRITERIA 8.5.3 EP 4 Melakukan Melakukan kegiatan Dokumen hasil Monitoring Petugas

C. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMANTAN PASIEN (PMPK).

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

9 Kriteria 9.2.1 EP 2 Penggalangan kedepannya Lebih meningkatkan dilakukan 1) ketua manajemen

Anda mungkin juga menyukai