PUSK.OSP.445.

870/SOP/
Nomor SOP : UKM/ /II/ 2022 
Tanggal Pembuatan : 16/06/2023
Tanggal Pengesahan : 16/06/2023
Tanggal Revisi :  01
Kepala UPTD Puskesmas
Disahkan Oleh : Oesapa

   
DINAS KESEHATAN KOTA dr. Ovlian Afri Manafe
KUPANG
UPTD PUSKESMAS OESAPA   NIP. 198310102015022001
JUDUL SOP PENGISIAN REKAM MEDIS

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Memahami tupoksi kerja
2. Dokter,Dokter
gigi,Perawat,Bidan,ahli
1. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008
gizi dan Petugas rekam
2. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam
medis (PPA)
Medis Rumah Sakit Indonesia 2006
PERALATAN/
KETERKAITAN 
PERLENGKAPAN 
1. SOP Pengisian Rekam Medis
1. ATK

PERINGATAN PENCATATAN/ PENDATAAN

Pelaksaan Pengisian Rekam Medis sesuai dengan SOP 1. Rekam Medis Pasien

1. Pengertian Kegiataan untuk pengisian identitas,data social

pasien,pemeriksaan medis dan penunjang medis yang
dilakukan oleh tenaga medis yang dilakukan oleh tenaga
medis yang melakukan pelayanan untuk kelengkapan data
rekam medis.
2. Tujuan Menjelaskan tata cara pengisian rekam medis untuk
kelengkapan data rekam medis,serta kewenangan
pengisiannya
3. Kebijakan 1. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008
2. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit Indonesia 2006

3. Referensi Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

4. Prosedur/ Langkah – Langkah-langkah
langkah 1. Data social pasien dan identitas pasien diisi oleh
petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan.
Data pasien harus diisi dengan lengkap
2. Petugas yang mempunyai kewajiban untuk
mengisi rekam medis adalah Dokter,Dokter
gigi,Perawat,Bidan,ahli gizi dan Petugas rekam
medis (PPA)
3. Dalam rekam medis formulir harus diisi dokter
1/2
 dan perawat sesuai dengan kompetensi masing-
masing profesi.
4. Pengisian data harus lengkap,semua kelainan
yang penting harus tertulis,teliti dan
mengandung analitik yang mencerminkan
adanya deskripsi Riwayat penyakit pengisian
harus dilakukan oleh dokter
5. Pengisian pengkajian masalah dan
perencanaan diisi oleh dokter dengan hasil
penemuan anamnesis,pemeriksaan
jasmani,serta laboratorium dipertimbangkan
bersama dan selanjutnya diadakan pengkajian
serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan.
6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberika
kepada pasien harus direncanakan dan ditulis
dalam rekam medis
7. Tulis jenis tindakan operatif atau prosedur
dilakukan dengan jelas,benar dan tidak
menggunakan singkatan
8. Pengisian catatan lanjutan oleh perawat serta
petugas Kesehatan lainnya dengan prinsip
penulisan SOAP (Subjektif,Objektiv,Action dan
Planning)
9. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada
pencatatan oleh petugas harus sesuai dengam
cara yang benar (Mencoret dengan satu garis
lurus,memberi paraf,nama terang,waktu dan
tanggal dilakukan revisi/koreksi.
5. Unit terkait 1. Prosedur berlaku disemua Unit

2/2