PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/63/06/I/2023

No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit : 18 Januari 2023

Halaman : 1/2

Puskesmas Sayan RADIYANTO, SKM

Kabupaten Melawi NIP. 19760812 199703 1 004

Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial pasien, pemeriksaan medis,
penunjang medis yang dilakukan oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk
kelengkapan data rekam medis.
Tujuan Sebagai acuan dalam pengisian rekam medis untuk kelengkapan data rekam medis,
serta kewenangan pengisiannya.
Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Sayan Nomor SK/ 36 / KAPUS.SAYAN/I/2023 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis.
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang
Rekam Medis.
2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Prosedur/ 1. Data sosial pasien dan identitas pasien diisi oleh petugas tempat pendaftaran
Langkah- pasien rawat jalan, IGD dan rawat inap. Data identitas pasien harus diisi lengkap.
Langkah 2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah, dokter, dokter
gigi, perawat, bidan, dan ahli gizi.
3. Dalam rekam medis formulir yang harus diisi dokter dan perawat sesuai dengan
kompetensi masing-masing profesi.
4. Pengisian data dasar harus lengkap, semua kelainan yang penting harus tertulis, teliti
dan mengandung analitik yang mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit.
Pengisian ini dilakukan oleh dokter.
5. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter dengan hasil
penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium dipertimbangkan
bersama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta di buat suatu rencana
penatalaksanaan.
6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus direncanakan
dan ditulis dalam rekam medis.
7. Pengisian catatan lanjutan penderita yang dirawat diisi oleh dokter dengan ringkas
dan singkat sesuai prinsip subyektif analisis penilaian dan perencanaan dari masing
masing masalah.
8. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP, perawat serta petugas kesehatan
lainnya dengan prinsip penulisan SOAP (Subjective, Objective, Action, Planning).
9. Pengisian resume diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar berisi data penting yang
akan dipakai untuk membantu penatalaksanaan masalah pasien dimasa mendatang
dan ditekankan pada masalah-masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien
pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnosis, pengobatan dan penyuluhan.
 10. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh petugas harus sesuai
dengan cara yang benar (mencoret dengan satu garis, memberi paraf dan nama).
Unit Terkait Semua Unit Pelayanan.
 PENGISIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen : SOP/63/06/I/2023
No. Revisi :-
Tanggal Terbit : 18 Januari 2023
DAFTAR TILIK Halaman : 1/2
Puskesmas Sayan
Kabupaten Melawi

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Data sosial pasien dan identitas pasien diisi dengan
lengkap oleh petugas tempat pendaftaran pasien
rawat jalan, igd dan rawat inap?
2 Apakah Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam
medis adalah, dokter, dokter gigi, Perawat, bidan, ahli
gizi?
3 Apakah Dalam rekam medis formulir yang harus diisi dokter
dan perawat sesuai dengan kompetensi masing-
masing profesi?
4 Apakah Dokter mengisi data dasar dengan lengkap, semua
kelainan yang penting sudah tertulis, teliti dan
mengandung analitik yang mencerminkan adanya
deskripsi riwayat penyakit?
5 Apakah Dokter mengisi pengkajian masalah dan perencanaan
dengan hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan
jasmani serta laboratorium dipertimbangkan bersama
dan selanjutnya diadakan pengkajian serta di buat
suatu rencana penatalaksanaan?
6 Apakah Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan
kepada pasien telah direncanakan dan ditulis dalam
rekam medis?
7 Apakah Pengisian catatan lanjutan penderita yang dirawat diisi
oleh dokter dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip
subyektif analisis penilaian dan perencanaan dari
masing masing masalah?
8 Apakah Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP,
perawat serta petugas kesehatan lainnya dengan
prinsip penulisan SOAP (Subjectiv, Objectiv, Action,
Planning)?
9 Apakah Pengisian resume diisi oleh dokter pada waktu pasien
keluar berisi data penting yang akan dipakai untuk
membantu penata laksanaan masaalah pasien
dimasa mendatang dan ditekan kan pada masalah
masalah pasien yang belum selesai sewaktu pasien
pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnosis,
pengobatan dan penyuluhan?
10 Apakah Petugas melakukan pencatatan sudah sesuai dengan
cara yang benar apabila ada koreksi yang perlu
dilakukan pada pencatatan (mencoret dengan satu
garis, memberi paraf dan nama)?
Compliance Rate (CR) = …........................…%

Sayan,

Pelaksana

.................………..