PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen:SOP/UKP/343/
2023
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 02 Januari
2023
Halaman : 1/3
UPT Puskesmas Hj.Jumiati, SKM,M.Kes
Lamuru NIP. 19640404 198512 2 002

1. Pengertian Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan medis yang

berisikan tentang pasien mulai dari identitias, riwayat penyakit,
pemeriksaan, diagnosa sampai dengan semua catatan tentang
pengobatan / tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat berobat
jalan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian Rekam
Medis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Lamuru 036 tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31

Tahun 2019 tentang sistem informasi kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis

5. Prosedur/
1. Data sosial pasiendan identitas pasien diisi oleh petugas
Langkak-
langkah tempat pendaftaran pasien rawat jalan, igd dan Poli KIA. Data
identitas pasien harus di isi lengkap.
2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis
adalah dokter , dokter gigi, perawat , bidan , ahli gizi, dan
petugas rehab medis (PPA).
3. Dalam rekam medis formulir yang harus diisi dokter dan
perawat sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.
4. Pengsian data dasar harus lengkap, semua kelainan yang
penting harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang
mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit pengisian ini
dilakukan oleh dokter.
5. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh
dokter dengan hasil penemuan anamnesis, pemeriksaan
jasmani serta laboratorium dipertimbangkan bersama dan
selanjutnya diadakan pengkajian serta di buat suatu rencana
penatalaksanaan.
6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien
harus direncanakan dan ditulis dalam rekam medis
 7. Pengisian catatan lanjutan penderita yang dirawat diisi oleh
dokter dengan ringkasan dan singkat sesuai prinsip subyektif
analisis penilain dan perencanaan dari masing-masing
masalah.
8. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP, perawat serta
petugas kesehatan lainnya dengan prinsip penulisan SOAP
(subjective, Objective, Action, Planning)
9. Tulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang dilakukan
dengan jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan)
10. Pengisian resume diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar
berisi data penting yan akan dipakai untuk membantu penata
laksanaan masalah pasien dimasa mendatang dan ditekankan
pada masalah-masalah pasien yang belum selesai sewaktu
pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnosis,
pengobatan dan penyuluhan.
11. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan
oleh petugas harus sesuai dengan cara yang benar ( mencoret
dengan satu garis, memberi paraf, nama terang, waktu dan
tanggal dilakukan revisi/ koreksi)

6. Bagan Alir

Tulis jenis tindakan

Data sosial pasiendan
identitas pasien diisi
oleh petugas tempat
pendaftaran pasien
rawat jalan, igd dan
Poli KIA. Data identitas
pasien harus di isi
lengkap
Petugas yang mempunyai
kewajiban mengisi rekam medis
adalah dokter , dokter gigi,
perawat , bidan , ahli gizi, dan
petugas rehab medis (PPA).
Dalam rekam medis formulir
yang harus diisi dokter dan
perawat sesuai dengan
kompetensi masing-masing
profesi.
Pengsian data dasar harus
lengkap, semua kelainan yang
penting harus tertulis, teliti dan
mengandung analitik yang
mencerminkan adanya deskripsi
riwayat penyakit pengisian ini
dilakukan oleh dokter
Pengisian catatan lanjutan
dilakukan oleh DPJP,
perawat serta petugas
kesehatan lainnya dengan
prinsip penulisan SOAP
(subjective, Objective,
Action, Planning)
Pengisian catatan lanjutan
penderita yang dirawat diisi
oleh dokter dengan
ringkasan dan singkat sesuai
prinsip subyektif analisis
penilain dan perencanaan
dari masing-masing masalah.
Seluruh tindakan keperawatan
yang diberikan kepada pasien
harus direncanakan dan ditulis
dalam rekam medis
Pengisian pengkajian masalah
dan perencanaan diisi oleh
dokter dengan hasil penemuan
anamnesis, pemeriksaan jasmani
serta laboratorium
operatif atau
prosedur yang
dilakukan dengan
jelas, benar dan tidak
menggunakan
singkatan)
Pengisian resume diisi oleh
dokter pada waktu pasien
keluar berisi data penting
yan akan dipakai untuk
membantu penata laksanaan
masalah pasien dimasa
mendatang
Apabila ada koreksi
yang perlu dilakukan
pada pencatatan oleh
petugas harus sesuai
dengan cara yang benar
( mencoret dengan satu
garis, memberi paraf,
nama terang, waktu dan
tanggal dilakukan revisi/
koreksi)

7. Hal-hal yang Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh
 perlu petugas harus sesuai dengan cara yang benar (mencoret dengan satu
diperhatikan garis, memberi paraf, nama terang, waktu, dan tanggal dilakukan
revisi/koreksi)
8. Unit Terkait 1. Meja Pengkajian Awal
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Igd
4. Poli KIA
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait
10. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Di Ubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan