PENULISAN REKAM MEDIS CPPT

No. Dokumen : RME/SOP/002/2023

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 19 April 2023
Halaman : 1/3

PUSKESMAS drg. Ratna Nurulhanif H.

SEKAPUK NIP 19781112 200501 2 012

1. Pengertian Penulisan rekam medis CPPT adalah suatu kegiatan menulis

rekam medis oleh professional pemberi asuhan (PPA) yaitu
dokter, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi, kesling sesuai
kompetensi profesi masing – masing yang meliputi pengisian
identitas pasien, riwayat alergi, tanggal dan jam, anamnesa,
pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pemeriksaan penunjang,
diagnosa, terapi maupun edukasi (SOAP) terhadap pasien yang
berobat di puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah – langkah untuk
menulis rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan
kinerja di Puskesmas Sekapuk

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sekapuk No.

445/SK/61/437.52.14/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis.

5. Prosedur/
Langkah-
1. Petugas PPA di ruang pelayanan rawat jalan bersalin dan
Langkah
ruang gawat darurat mengisi identitas pasien, riwayat alergi
dengan lengkap.
2. Petugas menulis waktu (tanggal dan jam) serta menulis
profesi PPA
3. Petugas menulis SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment dan
Planning) meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosis dan terapi. Termasuk
apabila didapatkan keluhan nyeri disertakan lokasi nyeri dan
status lokalis pada pasien.
 4. Petugas mengisi kode ICD X dan kunjungan lama/baru
5. Petugas menulis KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)
6. Petugas mengakhiri penulisan rekam medis dengan memberi
tanda tangan dan nama terang di RM serta stemple bila
perlu.

6. Diagram Alir

Petugas PPA di ruang pelayanan rawat

jalan bersalin dan ruang gawat
darurat mengisi identitas pasien,
riwayat alergi dengan lengkap.

Petugas menulis waktu (tanggal dan jam) serta menulis

profesi PPA

Petugas menulis SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment

dan Planning) meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosis dan terapi
Termasuk apabila didapatkan keluhan nyeri
disertakan lokasi nyeri dan status lokalis pada pasien.

Petugas mengisi kode ICD X dan kunjungan

lama/baru

Petugas menulis KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)

Petugas mengakhiri penulisan rekam

medis dengan memberi tanda tangan
dan nama terang di RM serta
stemple bila perlu.

7. Hal-Hal Yang
Perlu
1. Rekam medis pasien
Diperhatikan
2. Register pasien (e-puskesmas)
8. Unit Terkait

1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pelayanan Umum
3. Ruang Pelayanan Lansia
4. Ruang Pelayanan Gawat Darurat

5. Ruang Pelayanan MTBS

6. Ruang Pelayanan KIA-KB
7. Ruang Pelayanan P2
8. Ruang Pelayanan IVA
9. Ruang Pelayanan Gigi
10. Ruang Pelayanan Konseling
11. Ruang Pelayanan Laboratorium
12. Ruang Pelayanan Bersalin

9. Dokumen
Terkait

10. Rekaman Tanggal mulai

No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Historis
Perubahan