PENULISAN REKAM MEDIS

S Nomor : 236/SOP/PKM-RP/2023
No Revisi : 00
O Tanggal Terbit :16 Januari 2023
P Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. AYU HASTUTI
RANTAU PRATIWI
PANJANG NIP.199003182017042002

1. Pengertian Penulisan rekam medis adalah merupakan kegiatan untuk

pengisian identitas,data osial pasien,pemeriksaan medis,penunjang
medis yang di lakukan oleh tenaga medis yang melakukan
pelayanan untuk kelengkapan data pada rekam medis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penulisan rekam

medis

3. Kebijakan SK KepalaPuskesmas No. 800/53/SK/PKM-RP/2023tentang

penulisan rekam medis
4. Referensi Peraturan menteri kesehatan Republik indonesia Nomor 24 tahun
2022 Tentang rekam medis
5. Langkah- 1. Alat dan Bahan :
langkah 2. Langkah-langkah :
prosedur a. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis
adalah dokter, dokter Gigi,perawat, perawat gigi,bidan ahli
gizi,dan petugas rekam medis.
b. Petugas rekam medis mengisi data identitas dan sosial
pasien secara lengkap.
c. Petugas pelayanan mengisi tanggal dan jam kunjungan
d. Petugas mengisi formulir rekam medis,dokter mengisi
asuhan medis dan perawat /bidan mengisi asuhan
keperawatan sesuai dengan kompetensi masing- masing
profesi.
e. Petugas mengisi rekam medis sesuai SOAP
(Subjective,objective,Assessmen,plan).
f. Petugas mengisi dataSubjective(S) berisi keluhan pasien
saat ini yang di dapatkan dari anamnesi keluhan tambahan
dan perjalanan penyakitnya.
g. Petugas mengisi data objective (O)berisi hasil pemeriksaan
fisik termasuk pemeriksaan vital,skala nyeri dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien saat ini.
h. Petugas mengisi dataAssessmen (A) berisi diagnosis kerja
dan diagnosis diferinsial sesuai ICD -10 yang di dapatkan
darfi menggabungan penilain subjektif dan objektif
i. Petugas mencatatat Plan (P) atau rencana asuhan berisi
rencana untuk menegakkan diagnosis.
j. Petugas mengisi data dan Pasien dapat dirujuk ke FKRTL
jika sesuai indikasi medis
k. Petugas memberi tau pasien untuk membubuhkan paraf
pasien setelah dilakukan pemeriksaan dan edukasi.
l. Petugas mengisi kolom kasus apakah penyakit pasien
kasus baru atau lama.
m. Petugas yang memeriksa memerlukan paraf dan nama.
6. Diagram Alir
Petugas punya kewajiban mengisi
RM

Petugas rekam medik mengisi data identitas dan sosial pasien

secara lengkap

Petugas mengisi formulir rekam medkis,dokter mengisi asuhan medis

dan perawat/bidan mengisi asuhan keperawatan sesuai dengan
kompetesi

Petugas mengisi rekam medis sesuai SOAP

(Subjective,Objekctive,Assessmen,Plan)
.
.
Petugas mengisi data dan Pasien dapat dirujuk ke FKRTL jika
sesuai indikasi medis

Petugas memberi tau Pasien untuk membubuhkan paraf pasien

setelah di lakukan pemeriksaan dan edukasi

Petugas mengisi kolom

. kasus penyakit
lama atau baru

7. Hal-Hal Yang Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatatan oleh
Perlu petugas harus sesui dengan cara yang benar .
Diperhatikan
8. Unit Terkait 1.Ugd
2. Ruang rawat inap
3.Ruang umum
4.Ruang pelayanan anak
5. Ruang KIA
6.Ruang gigi

9. Dokumen Rekam Medis

Terkait
10. Rekan Histori NO Yang di Ubah Isi Perubahan Tgl Mulai
diberlakukan