PENULISAN REKAM MEDIS

No
/ SOP/PKM/ /20
Dokumen
No Revisi 0
SO
P Tanggal
11-01-2018
Terbit
Halaman 1/2
UPTD
Mulyana, S.kep, Ners
PUSKESMAS NIP.196809101988031001
CIEURIH

1. Pengertian Rekam Medis merupakan dukumen medis/catatan medis yang

berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit,
pemeriksaan, diagnosa sampai dengan semua catatan tentang
pengobatan/tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat berobat
jalan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk pengisian Rekam
Medis

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskemas Nomor 445.4/Kpts. / PKM / /20

Tentang
4. Referensi Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur 1. Identitas Pasien diisi oleh petugas tempat pendaftaran. Data

identitas pasien harus diisi lengkap.
2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis adalah
dokter, dokter gigi, perawat, perawat gigi, bidan, ahli gizi, apoteker.
3. Dalam rekam medis formulir yang harus diisi dokter dan perawat
sesuai dengan kopentensi masing masing profesi.
4. Pengisian data dasar harus lengkap, semua kelainan yang harus
ditulis, teliti dan mengandung analitik yang mencerminkan adanya
deskripsi riwayat penyakit. Pengisian ini dilakukan oleh dokter
5. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter
dengan hasil penemuan anamnesesis, pemeriksaan jasmani serta
laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutmya dadakan
pengkajian serta di buat suatu rencana penatalaksanaan.
6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus
direncanakan dan ditulis dalam rekam medis.
7. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh Dokter ataupun dokter
gigi, Perawat serta Petugas kesehatan lainya dengan prisip penulisan
 SOAP (Subyectiv, Obyectiv, Action, Planning).
9. Tulis jenis tidakan operatif atau prosedur yang dilakukandengan
jelas, benar dan tidak menggunakan singkatan.
10. Pengisian resume diisi oleh dokter pada waktu pasien keluar
berisi data penting yang akan dipakai untuk membantu penata
laksanaan masalah masalah pasien yang belum selesai sewaktu
pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnasis, pengobatan
dan penyuluhan.
11. Apabila ada koreksi yang perlu dilakukan pada pencatata oleh
Petugas harus sesuai dengan cara yang benar (mencoret dengan
satu garis, memberi paraf, nana terang waktu dan tanggal dilakukan
revisi/ koreksi)
6. Diagram
Pengisian RM dilakukan
Alir oleh dokter, dokter gigi,
Pengisian data dasar harus
perawat dan tenaga lengkap, semua kelainan
Kesehatan lainnya sesuai yang harus ditulis
kompetensi

Pengisian pengkajian masalah dan

Apabila ada koreksi yang perlu perencanaan diisi dengan hasil
dilakukan pada pencatata oleh penemuan anamnesesis,
Petugas harus sesuai dengan cara
pemeriksaan jasmani serta
yang benar (mencoret dengan satu
garis, memberi paraf, nana terang laboratorium bila ada
waktu dan tanggal dilakukan revisi/
koreksi).

Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh

garis, memberi paraf,
nama terang waktu dan
tanggal dilakukan revisi/
koreksi).
Dokter ataupun dokter gigi, Perawat serta
Petugas kesehatan lainya dengan prisip
penulisan SOAP (Subyectiv, Obyectiv, Action,
Planning).Petugas membubuhkan paraf setelah
melengkapi SOAP

7. Unit 1. Pendaftaran dan Rekam Medis

Terkait 2. Ruang Pemeriksaan Umum

3. Ruang Pemerksaan Gigi dan Mulut

4. Ruang KIA/ KB & Imunisasi

5. Ruang MTBS

6. Ruang Tindakan

7. Ruang Farmasi

8. Ruang Laboratarium
8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2