PENGISIAN REKAM MEDIS

: 440/SOP.003–
No. Dokumen
Pusk/II/2018
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 5 Februari 2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Dewi Irawati, dr.

CIMAHI SELATAN 197708052005012015

Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan catatan riwayat perjalanan

penyakit dan tindakan atau pengobatan yang diberikan kepada pasien.
1. Pengertian
Pengisian Rekam Medis adalah tata cara mengisi berkas rekam medis
sesuai dengan SOAP (Subjektive, Objektive, Assesment, Planning)
Sebagai acuan agar catatan diagnosa dan riwayat penyakit pasien
2. Tujuan
terdokumentasi dengan baik.
SK Kepala Puskesmas Nomor 440/Kep.048-Pusk/I/2018 tentang
3. Kebijakan
Manajemen Informasi Rekam Medis di Puskesmas Cimahi Selatan.
Permenkes nomor 269/MenKes/Per/II/2008 Tentang Penyelenggaraan
4. Referensi
Rekam Medis.
1. Petugas membuat Rekam Medis baru jika pasien baru atau pasien
lama tetapi belum mempunyai rekam medis.
2. Petugas pendaftaran mengisi nomor Rekam Medis, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, pendidikan dan nama kepala keluarga.
3. Petugas mendistribusikan Rekam Medis
4. Perawan mengisi tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan fisik dan
5. Langkah- asuhan keperawatan pada rekam medis.
Langkah 5. Dokter pemeriksa mengisi riwayat penyakit dahulu, status alergi,
diagnose, terapi/ tindakan serta menuliskan cap dan tanda tangan
dokter pemeriksa.
6. Dokter pemeriksa mengisi/membuat inform consent apabila pasein
memerlukan tindakan.
7. Rekam medis kembali ke ruang rekam medis pada hari yang sama
sebelum puskesmas tutup.

Membuat RM

Mengisi RM

Mendistribusikan RM

6. Bagan Alir Perawat melaksanakan

anamnesa dan mengisi RM

Dokter memeriksa
pasien dan mengisi RM

RM kembali
- Ruang Pemeriksaan Umum
- Ruang Pemeriksaan Lansia
- Ruang Pemeriksaan Anak (MTBS)
7. Unit Terkait - Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
- Ruang Pemeriksaan KIA/KB
- Ruang Pemeriksaan TB
- Ruang Gawat Darurat