SPO PELAYANAN PROGRAM HAMIL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/0 1/2
RS Bunga Bangsa No. RM
Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
UNIT RAWAT
JALAN
Agustus 2023 dr.Shinta V. Pamuji, Sp.B, FINACS

Pelayanan kesehatan khusus bagi pasangan suami istri yang belum hamil
Pengertian selama 1 tahun atau kurang dari 1 tahun tanpa kontrasepsi walau sudah
berhubungan seksual.
Untuk merencanakan kehamilan lebih awal terutama pada wanita yang
pernah mengalami keguguran, dan untuk wanita maupun pria dengan
Tujuan riwayat medis tertentu sehingga dokter dapat melakukan pemeriksaan
kesehatan menyeluruh agar pasien mampu menjalani masa kehamilan
yang sehat dan aman.
Kebijakan Program KIA untuk akselerasi capaian cakupan K1 dan cakupan K4.
Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan
Referensi Ibu dan Anak ,Direktorat Bina Kesehatan Ibu 2015.
Langkah- 1. Pasien datang untuk mendaftarkan diri di pendaftaran.
Langkah / 2. Petugas pendaftaran melakukan identifikasi pasien dengan
Prosedur menanyakan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, alamat
pasien dan mencocokkannya dengan rekam medis.
3. Pasien menuju ke Nurse Station.
4. Perawat di Nurse Station melakukan anamnesa dengan
menanyakan keluhan, tanggal Hari Pertama Haid Terakhir
(HPHT), riwayat hari pertama haid 3 bulan terakhir, riwayat
obstetrik, riwayat KB, Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), Riwayat
Penyakit Keluarga (RPK), pemeriksaan penunjang yang sudah
dilakukan, Riwayat operasi yang pernah dilakukan dan mengkaji
faktor – faktor resiko lainnya.
5. Perawat melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital (TTV) yang
meliputi tekanan darah, suhu, nadi, dan respirasi.
6. Perawat melakukan pemeriksaan antropologi yang meliputi berat
badan (BB) dan tinggi badan (TB).
7. Pasien diarahkan menuju ke meja Customer Service memperoleh
data pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
8. Customer Service mengarahkan pasien program hamil untuk
periksa gigi ke Dokter Gigi dan Customer Service membantu
untuk membuat appointment pasien bertemu dengan dokter gigi
di jadwal yang sudah disepakati.
9. Customer Service memberi edukasi pemeriksaan penunjang yang

1
 tersedia di Rumah Sakit. Pemeriksaan penunjang yang tersedia di
Rumah Sakit untuk program hamil yaitu pemeriksaan
Histerosalphinografi (HSG), pemeriksaan Analisa Sperma (AS),
pemeriksaan Anti Mullerian-Hormon (AMH).
10. Customer Service mengarahkan pasien ke Dokter Umum untuk
menegakkan diagnosa menyusun rencana layanan medis.
11. Dokter Umum melakukan assessment Indeks Massa Tubuh
(IMT) dan melakukan pengelompokan resiko pasien program
hamil sesuai peningkatan berat badan.
12. Dokter Umum memberikan edukasi nutrisi dan diet yang sehat
dan seimbang untuk pasien program hamil.
13. Dokter Umum melakukan assessment Tekanan Darah dan
melakukan pengelompokan resiko pre – hipertensi/ Hipertensi
berdasarkan tekanan darah pada pasien program hamil.
14. Dokter Umum memberikan edukasi tentang cara menjaga
tekanan darah agar tetap stabil pada pasien program hamil.
15. Dokter Umum melakukan assessment Penyakit Penyerta dan
melakukan terapi apabila pasien program hamil masuk Dalam
kategori kartu hijau (Ringan).
16. Dokter Umum merujuk dan mengkonsultasikan pasien program
hamil kepada Dokter Spesialis apabila ditemukan penyakit
penyerta di kategori kartu kuning (Sedang) dan kartu merah
(Berat).
17. Pasien diarahkan menunggu untuk diperiksa di Poli Kandungan.
18. Pasien dipanggil untuk periksa ke Poli Kandungan berdasarkan
nomor antrian di sistem Morbis (pendaftaran).
19. Dokter Spesialis melakukan pemeriksaan kehamilan dan
memberikan jadwal pemeriksaan selanjutnya kepada pasien
program hamil.

Unit Pendaftaran
Unit Rawat Jalan
Unit terkait
Unit Gawat Darurat
Unit Laboratorium

2
 PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. RM/02/2020 0 1/1
RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP.
Penyimpanan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang
dilakukan oleh instalasi rekam medis yaitu menerima, mengatur,
Pengertian
menyimpan, dan memelihara berkas rekam medis pasien di tempat
penyimpanan.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah dalam
Tujuan penyimpanan rekam medis pasien.
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
Kebijakan 2. Berkas rekam medis harus disimpan dengan tepat sesuai nomornya
dan rapi sehingga mudah dan cepat untuk mengambil kembali
Sistem penyimpanan berkas rekam medis menganut sistem sentralisasi
dimana berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan menjadi satu.
Dengan system penomoran Terminal Dygit Filling.
1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas rekam medis dari
petugas bangsal dan poli dengan buku ekspedisi peyetoran berkas
rekam medis.
2. Berkas dilakukan assembling diteruskan dengan koding
Prosedur 3. Entry data berkas RM
4. Mengelompokan, mengatur dan menyusun berkas rekam medis
sesuai dengan nomor penyimpanan
5. Menyimpan satu persatu ke rak penyimpanan sesuai dengan
nomor berkas
6. Merapikan kembali penyimpanan berkas Rekam Medis
7. Berkas rekam medis disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
terhitung sejak hari terakhir pasien dirawat.
1. Rawat jalan
2. Rawat inap
Unit terkait 3. Bagian umum
4. Laboratorium

3
 PENYIMPANAN (RETENSI) REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. RM/03/2020 0/0
RSU Bunga Bangsa
Medika

Tanggal terbit Ditetapkan oleh,

Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP.
Pengertian Kegitan yang dilakukan oleh petugas rekam medis untuk
memisahkan atau memindahkan antara dokumen yang masih aktif
dengan dokumen rekam medis yang inaktif diruang penyimpanan .
Tujuan 1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
rekam medis baru
3. Menyelamatkan arsip yang bernialai tinggi
4. Mengurangi arsip yang tidak bernilai
Kebijakan SK Direktur nomor ……………. Tentang…………… di RS Bunga
Bangsa Medika
Prosedur 1. Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya
retensi sesuai dengan ketentuan jadwal retensi. Data diambil dari
laporan register pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
2. Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa rekam medis
tersebut diretensi dan disimpan inaktif
3. Menyelipkan tracer pada rekam medis yang akan disimpan
inaktif
4. Mengambil rekam medis yang akan disimpan inaktif
5. Menyimpan rekm medis inaktif berdasarkan urutan tanggal
terakhir berobat dan dikelompokan berdasrkan jenis penyakit
ntuk keperluan :
a. Menentukan lamanya penyimpanan rekam medis inaktif
b. Memudahkan ketika akan dinilai untuk nilai gunanya.

Unit terkait Instalasi Rekam medis

4
 KEAMANAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP.
Pengertian 1. Keamana berkas rekam medis dalah proses penjagaan berkas
rekam medis agar terhindar dari kerusakan maupun kehilangan
berkas rekam medis
2. Kerahasiaan berkas rekam medis adalah proses penjagaan isi data
dari rekam medis dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan.
Tujuan Menjaga agar berkas rekam medis terjaga keamanan maupun
kerahasiaanya
Kebijakan SK Direktur nomor ……………. Tentang…………… di RS Bunga
Bangsa Medika
Prosedur 1. Menjaga rekam medis dari kehilanagn :
a. Di depan pintu ruang penyimpanan (filing) ditempelkan
peringatan tentang “selain Petugas Unit Rekam Medis
Dilarang Masuk”
b. Apabila ada orang diluar petugas unit rekam medis
memasuki ruang penyimpanan (filing) maka diberikan
peringatan kepada orang tersebut untuk tidak memasuki
ruang penyimpanan (filing) berkas rekam medis.
2. Menjaga rekam medis dari kebakaran :
a. Menyediakan APAR secukupnya untuk memadamkan api
b. Membuat daftar petugas jaga dan menyediakan topi yang
harus dipakai oleh petugas jaga pada waktu proses evakuasi :
1) Topi merah bertugas memadakan api
2) Petugas putih bertugas mengevakuasi dokumen
3) Topi kuning bertugas mengevakuasi pasien
4) Topi biru bertugas mengevakuasi peralatan
c. Memasang tanda dilarang merokok dan menegur orang yang
merokok dilingkungan ruang rekam medis.
d. Mematikan semua peralatan listrik yang tidak dipergunakan
sehabis kerja.
3. Menjaga rekam medis dari kerusakan :
a. Apabila berkas rekam medis ada yang rusak maka petugas
unit rekam medis harus segera memperbaiki berkas rekam
medis tersebut
b. Menutup semua lubang yang menjadi akses masuk tikus atau

5
 serangga
c. Membersihkan ruang penyimpanan rekam medis setiap hari
d. Melaporkan ke bagian pemeliharaan fasilitas apabila ada
tembok yang lembab berjamur, lanatai rusak, dan lain-lain.
e. Melaporkan kerusakan AC ke bagian pemelihara fasilitas
untuk di service agar tidak meneteskan air yang dapat
merusak berkas rekam medis.
4. Menjaga kerahasian rekam medis :
a. Apabila ada permintaan data rekam medis baik untuk jasa
raharja, asuransi, pengadilan, visum et repertum, maupun
pihak ketiga. Pihak tersebut harus menyerahkan surat
pengantar dari pihak manajemen RS Bunga Bangsa Medika
kepada petugas unit rekam medis.
b. Ruang penyimpanan berkas rekam medis baik yang aktif
maupun non aktif harus terpisah dan terkunci dan hanya
dapat dibuka oleh petugas yang berwenang.
Unit terkait 1. Instalasi keperawatan umum
2. Manajemen Rumah Sakit

6
 PENDISTRIBUSIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
Tanggal terbit No. Revisi DitetapkanHalaman
oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
RSU Bunga
UNIT REKAM
Bangsa Medika
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
Tanggal terbit NIP.
Ditetapkan oleh,
Pengiriman berkas rekamKepala
medis baik rawat jalan
RS Bunga Bangsa maupun rawat inap
Medika
SPO dari bagian penyimpanan / filling ke poliklinik maupun ruang rawat
Pengertian
UNIT REKAM inap .
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
Untuk kelancaran proses pemeriksaan pasien supaya informasi yang
Tujuan NIP.
dihasilkan dapat berkesinambungan.
Pengertian Pemusnahan rekam medis inaktif adalah suatu rangkaian kegiatan
SK Direktur
pemusnahan rekam nomor …………….
medis yang dinyatakanTentang……………
tidak aktif lagi di RS Bunga
Kebijakan Bangsa Medika
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan pemusnahan berkas
rekam 1. Petugas menerima pemberitahuan dari perawat poli bahwa
medis.
pasien akan rawat inap
Kebijakan 1. Setelah batas waktu
2. Petugas penyimpanan
menyiapkan berkasdirekam
lampaui maka berkas rekam
medis
medis
3. dapat dimusnahkan
petugas setelah ditelaah
distribusi mengantarkan terlebih
berkas dahulu
rekam medisoleh
ke tim
Prosedur khusu (Tim Pemusnahan
poliklinik rekam medis) yang dibentuk oleh direksi
sesuai ketentuan
4. Berkas rekam yangmedis
berlaku.
yang telah selesei digunakan dikembalikan
2. SK Direktur nomor ……………. Tentang……………
oleh petugas bangsal ke petugas di RS kembali
filling untuk disimpan
Bunga di
Bangsa Medika
rak penyimpanan.
Prosedur 1. Bentuk panitia pemusnahan berkas rekam medis dengan SK
1. Rawat jalan
Unit terkait direktur RSBunga Bangsa
2. Rawat inap
2. Keluarkan berkas rekam medis in aktif dari rak penyimpanan,
kemudian melakukan scan terhadap berkas tersebut sesuai dengan
indicator nilai guna
3. Buat berita acara pemusnahan berkas rekam medis
4. Buat laporan tentang perencanaan pemusnahan berkas rekam
medis
5. Kirim laporan dan undangan acara pemusnahan berkas rekam
medis kepada :
a) Pemilik rumah sakit
b) Direktur rumah sakit
c) Ka. bid pelayanan medik
6. Lakukan pemusnahan berkas rekam medis
7. Tanda tangan panitia dan saksi dalam berita acara pemusnahan
berkas rekam medis
8. Kirim berita cara pemusnahan berkas rekam medis yang telah di
tanda tangani oleh panitia dan saksi ke :
a) Pemilik rumah sakit
7
b) Direktur rumah sakit
c) Ka. bid pelayanan medik
Unit terkait 1. Direktur
2. Ka.bid pelayanan medik
 ASSEMBLING REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP.
Tempat meneliti isi dan perakitan berkas rekam medis sebelum
Pengertian
disimpan.
Meningkatkan kinerja tenaga asembling guna menunjang mutu
Tujuan kelengkapan berkas rekam medis dibagian assembling yang lebih
baik
Pada setiap berks rekam medis yang akan disimpan di rak
Kebijakan
penyimpanan
1. Menerima pengembalian berkas rekam medis dari unit pelayanan
rawat jalann dan rawat inap degan menandatangani buku
ekspedisi.
2. Mencocokan jumlah berkas rekam medis dengan jumlah pasien
yang tetulis pada sensus harian. Jumah berkas rekam medis yang
diterima harus sesuai dengan jumlah yang dicatat pda sensus
harian
3. Meneliti isi kelengkapan berkas rekam medis sekaligus formulir-
Prosedur formulir rekam medis diatur kembali sehingga sejarah dari
riwayat pasien mudah dipelajari.
4. Bila berkas rekam medis belum lengkap, tulis ketidak
lengkapannya pada secarik kertas yang ditempelkan di berkas
rekam medis , kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang
bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung
jawab dengan menggunakan buku ekspedisi.
5. Bila sudah lengkap berkas rekam medis diserahkan ke petugas
koding
Unit terkait 1. Unit rawat jalaan
2. Unit rawat inap
3. Tim pengendali mutu

8
 KODING REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Koding adalah pemberian penetapan kode diagnosis penyakit dan
menggunkan huruf tau angka
Tujuan Meningkatkan kinerja tenaga petugas bagian kodng guna menunjang
ketetapan kode dengan diagnosisnya sesuai ICD
Kebijakan Pada setiap berkas rekam medis yang sudah diperiksa dan selesai
dikelompokkan
Prosedur 1. Menerima berkas rekam medis dari ungsi assembling
2. Mengnalisa penulisan diagnosa penyakit yang tertulis oeh dokter
agar dapat menetapkan kode diagnosa penyakit.
3. Berkas rekam medis yang telah diberi kode diagnosa diserahkan
ke fungsi penyimpanan.
Unit terkait 1. Assembling
2. Pengendali mutu
3. Indeksing
4. filling

9
 INDEKSING REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
ditetapkan
Tujuan Meningkatkan kinerja tenaga rekam medis yang sudah diperiksa
dan dikelompokkan.
Kebijakan Pada setiap berkas rekam medis yang sudah dieriksa dan
dikeompokkan
Prosedur 1. menerima berkas rekam medis dari petugas koding
2. memriksa berkas rekam medis untuk melihat indeks apa saja yng
terdapat di berkas rekam medis
3. mengisi indeks sesuai dengan tabulasi dengan kode yang
ditetapkan
4. berkas rekam medis yang sesuai diindeks diserahkan ke ruang
penyimpanan
Unit terkait 1. assembling
2. koding
3. tim mutu

10
 PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Tata cara pembuatan visum et repertum yag diminta oleh kepolisian
Tujuan Agar pihak yang membutuhkan visum dapat lebih mudah dalam
mendapatkannya sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan
Kebijakan Pada setiap yang ada permintaan visum
Prosedur 1. permintaan visum diajukan secara resmi dan tertulis oleh
kepolisian kepada pihak Rs Bunga Bangsa Medika
2. petugas pelaksana meneliti surat ermintaan vum, setelah meneliti
kebenaran surat, petugas meneliti tanggall, jam penerimaan, nama
dan tanda tangan
3. apabila penderita/krban sudah mauk ruanngan maka surat
permintaan visum ada di IGDD/VK
4. visum dibuat berdasarkan pemeriksaan penderita pada saat
permintaan visum et reperum
5. koordinasi dengan dokter ynng terkait dalam penulisan kode
visum et repertum
6. konsep visum dibuat oleh dokter petugs dan ditandatangani oleh
dokter yang memeriksa/menangani penderita ada saat visum
diterima
7. petugas memintakan nomor vium et repertum ke bagian
kesekertariatan
8. visum bisa diambil oleh petugas kepolisian dalam waktu 2X24
jam
9. visum dibuat rangkap 2 (dua) satu kepolisian dan yang lain untuk
arsip
10. petugas menandatangani penerimaan laporan/pengambilan hail
visum

Unit terkait 1. Dokter

2. Rawat jalan
3. Rawat inap
4. IGD/VK
5. Rekam medis
6. Komite medis

11
12
 PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Cara pengembalian berkas rekam medis rawat inap yang telah selesai
menjalani perawatan
Tujuan Agar pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah untuk
mendukung pelaporan data intern dan ekstern
Kebijakan Pada berkas rekam medis pasien yang pulang dan sudah disetujui
oleh dokter
Prosedur 1. Pasien yang telah selesai mendapat perawatan/pulang baik
sembuh maupun meninggal maka berkas rekam medis diserahkan
ke petugas administrasi rawat inap setelah diisi resume medisnya
2. Petugas administrasi rawat inap memilah berkas rekam medis
pasien BPJS/JKN asuransi lainnya untuk digandakan guna
keperluan klaim.
3. Berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan ke unit rekam
medis dalam waktu 2X24 jam setelah pasien pulang
4. Berkas rekam medis dikembalikan dengan menggunakan buku
ekspedisi pengembalian yang ditanda tangani oleh petugas rekam
medis
Unit terkait 1. Unit rawat inap
2. Tim mutu

13
 PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK
PENYIMPANAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Pengambilan berkas rekam medis di rak penyimpanan berdasarkan
permintaan pasien yang datang berobat atau untuk mendapatkan
pelayanan lainnya.
Tujuan Untuk mempermudah rekam medis yang dibutuhkan baik untuk
rawat jalan, rawat inap, dan kasus tertentu
Kebijakan Setiap berkas rekam medis yang dibutuhkan baik untuk rawat jalan,
rwat inap dan kasus tertentu
Prosedur 1. Menerima tracer dari unit pengguna atau peminjam
2. Menyimpan tracer didepan berkas rekam medis yang akan
diambil, selanjutnya berkas rekam medis dapat diambil
3. Bila dijumpai berkas rekam medis yang diperlukan tidak
ditemukan di rak penyimpanan melacaknya pada ekspdisi system
SIMRS
Unit terkait 1. Rekam medis
2. Unit rawat inap
3. Entry data
4. Tim pengendali mutu

14
 PELAPORAN REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Pelaporan external rumah sakit adalah pelaporan yang wajib dibuat
oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku ditujukkan
kepada departemen Kesehatan.
Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah pelaksanaan pelaporan
extern.
Kebijakan SK Direktur nomor ……………. Tentang…………… di RS Bunga
Bangsa Medika
Prosedur 1. Petugas rekam medis meminta data rekapan dari unit-unit terkait
2. Petugas rekam medis mengolah data yang telah didapat dari unit-
unit terkait
3. Petugas rekam medis mengirimkan data melalui SIRS online
Sebelum taggal 10 Setiap bulan data yang dikirim sebagai
berikut:
a. RL 5.1 Pengunjung rumah sakit
b. RL 5.2 Kunjungan rawat jalan
c. RL 5.3 Daftar 10 besar penyakit rawat inap
d. RL 5.4 Daftar 10 besar penyakit rawat jalan
4. Petugas rekam medis mengirimkan data melalui
laporanrsdinkes@gmail.com sebelum tanggal 10 setiap bulan
Unit terkait 1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi gawat darurat
4. Unit rekam medis

15
 PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung/berobat
dengan memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut
hanya satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat
beobat Kembali ke RS Buga Bangsa Medika.
Tujuan Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai Langkah-
langkah pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis
kepada pasien yang berkunjung/berobat di RS Bunga Bangsa Medika
Kebijakan Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system
diberikan hanya satu kali kepad pasien pada saat pertama kali
berkunjung/berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali
ke RS Bunga Bangsa Medika.
Prosedur 1. Penomoran secara unit numbering system untuk setiap unit
pelayanan Kesehatan di RS Bunga Bangsa Medika bIk IGD,
Poliklinik/instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, maupu
penunjang medis.
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan dibagian loket
registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RS
Bunga Bangsa Medika.
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan Urutan
yang telah baku
Unit terkait 1. Unit Pendaftaran Rekam medis

16
 PENGISIAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDIS
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Rekam Medis Elektronik adalah setiap catatan, pernyataan,maupun
interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain
dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan
dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui
sistem komputer.

Tujuan Tujuan utamanya adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan

sertauntuk pengambilan keputusan direksi, baik
menyangkutkeputusan terhadap masalah logistik, administrasi dan
keuangan

Kebijakan 1. Permenkes No. 269 tahun 2008 Bab II pasal 2 tentang rekam
medis elektronik
2. SK Direktur nomor ……………. Tentang…………… di RS
Bunga Bangsa Medika
Prosedur 1. Sistem Identifikasi Pasien dan Pemberian Nomor Rekam Medis,
dentifikasi pasien dilakukan pada setiap kali pasien melakukan
pendaftaran pada pertamakali dating dengan melengkapi
identitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Proses Alur Pasien dan Dokumen Pasien, Prosedur ataupun
proses alur pasien dan dokumen pasien hampir sama, yang
membedakan adalah jika pasien setelah selesai pemeriksaan dan
membayar biaya pemeriksaan kemudian pulang, sedangkan
dokumen pasien disimpan disarana pelayanan kesehatan.
3. Kebijakan dalam Pelayanan Kegiatan Medis, Kegiatan pelayanan
medis yang dilakukan di rumah sakit yang bertanggung jawab
terhadap pengisian isi rekam medisnya adalah : Dokter umum,
Dokter Spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis, dokter
tamu yang merawat pasien, tenaga para medis, dan tenaga non
medis non perawat yang langsung terlibat di dalam pengisian
rekam medis.
Unit terkait 1. Petugas Pendaftaran
2. Petugas Rekam Medis
3. Dokter
4. Perawat

17
 REKAM MEDIS ELEKTRONIK RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
Kepala RS Bunga Bangsa Medika
SPO
UNIT REKAM
MEDI
dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB
NIP
Pengertian Kegiatan pelayanan pasien/pengunjung rawat jalan di instalasi rawat
jalan dengan menggunakan system antrian dan elektronik medical
record
Tujuan Memberikan pelayanan pada pasien/pengunjung di instalasi rawat
jalan dengan menggunakan system antrian dan elektronik medical
record
Kebijakan SK Direktur nomor ……………. Tentang…………… di RS Bunga
Bangsa Medika
Prosedur 1. Panggil pasien sesuai urutan di dalam monitor system antrian dan
elektronik meical record di ruang perawat
2. Lakukan pemeriksaan vital sign dan penimbangan berat badan
(serta assessment keperawatan rawat jalan untuk pasien baru)
3. Masukkan data pemeriksaan ke dalam program form asesmen
keperawatan rawat jalan
4. Persilahkan pasien menunggu di ruang tunggu sesuai klinik yang
dituju
5. Panggil pasien sesuai urutan didalam monitor system antrian dan
elektronik medical record di ruang perika dokter
6. Lakukan pemeriksaan medis dan tuangkan dalam elektronik
medical record dengan model SOAP (serta asesmen medis rawat
jalan untuk pasien baru)
7. Masukkan data obat yang diberikan didalam program e-resep
8. Persilahkan pasien menunggu antrian obat di instalasi farmasi
Unit terkait 1. Unit poliklinik
2. Unit farmasi
3. Unit IGD
4. Unit rekam medis

18
 PELAYANAN RAWAT JALAN SEMENTARA/DARURAT
PADA SAAT ELEKTRONIK MEDICAL RECORD TERGANGGU
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU Bunga
Bangsa Medika
SPO Tanggal terbit Ditetapkan oleh,
UNIT REKAM Kepala RS Bunga Bangsa Medika
MEDIS

dr.Shinta Vembriana Pamuji.,SpB

NIP
Pengertian Pelayanan rawat jalan sementara/darurat pada saat elektronik
medical record terganggu setelah ditunggu waktu 15 menit
Tujuan Sebagai acuan pelayanan sementara/darurat pada saat elektronik
medical record terganggu setelah ditunggu waktu 15 menit
Kebijakan SK Direktur nomor ……………. Tentang…………… di RS Bunga
Bangsa Medika
Prosedur 1. Elektronik medical record terganggu
2. Cek ulang oleh petugas rawat jalan
3. Catat waktu
4. Lapor SIM-RS
5. Pasien diberi penjelasan bahwa elektronik medical record
terganggu
6. Ditunggu perbaikan oleh SIM-RS maksimal 15 menit terhitung
dari mulai terganggu
7. Buat berita acara bahwa elektronik medical record terganggu
(meliputi hari, tanggal, waktu dan jam)
8. Koordinasi dengan instalasi farmasi rawat jalan tentang gangguan
E-resep
9. Kordinasi dengan bagian rekam medis untuk menurunkan status
rekam medis pasien yang belum dilayani
10. Petugas rekam medis mendistribusikan status rekam medis
beserta form CPPT awat jalan dan resep ke poliklinik
11. Perawat memanggil pasien
12. Dokter memeriksa pasien dan menuliskan SOAP di lembar CPPT
dan menuliskan resep di kertas resep
13. Pasien dipersilahkan ke instalasi farmasi.
Unit terkait 1. Unit rekam medis
2. Unit farmasi
3. Unit poliklinik
4. Unit SIM-RS

19