KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. HS
No. RM : 49. 22. 56
Usia : 53 tahun
Alamat : Sapuangin, RT 133, Trimurti, Srandakan, Bantul
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Masuk RS : 09 Februari 2013 pukul 12.30 WIB
Diagnosis awal : obs. febris H7 susp. Leptospirosis

II. ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Demam 7 hari

B. Keluhan Tambahan
Nyeri pada betis, mata kuning, BAB diare 7 hari.

C. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Os datang ke Instalasi Gawat Darurat RSPS,sadar, diantar keluarga,
dengan keluhan utama demam selama 7 hari. Pasien merasa nyeri pada betis dan
dan mata kuning, BAB diare 7 hari, BAK + warna teh.
Os bemata pencaharian sebagai petani. Os mengaku merasakan keluhan
tersebut setelah digigit tikus saat membersihkan kebun belakang rumah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Os memiliki riwayat penyakit hepatitis
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat sakit DM disangkal
- Riwayat tumor disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

F. Riwayat Operasi : disangkal

III. PEMERIKSAN FISIK (Tanggal 9 Februari 2013)
A. Keadaan Umum : Sedang, kooperatif, CM
B. Kesadaran : E4V5M6
C. Vital Sign
TD = 120/70 mmHg N= 90 x/menit
RR= 20 x/menit T= 37, 2
0
C
D. Status Generalis
1. Kepala : Simetris, mesocephal
2. Mata : Conjungtiva anemis (++)
Sklera ikterik (++)
Pupil bulat isokor 3mm3 mm
Reflek cahaya (+)
3. Hidung : Discharge (-)
4. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)
5. Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)
6. Leher
Inspeksi = Trakea di tengah
Palpasi = Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid (-), kelenjar limfe (-),
JVP -
7. Thorax
1. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1&S2 tunggal, reguler, bising (-)

2. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Ketinggalan gerak nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri,
Ketertinggalan gerak nafas (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
Ronkhi (-), Wheezing (-)
8. Abdomen
Inspeksi : Supel
Auskultasi : Peristaltik normal
Perkusi : Pekak alih (-)
Palpasi : Hepar & Lien tak teraba, Nyeri tekan (+), Massa (-)
9. Ekstremitas
Superior : edem (-), akral hangat
Inferior : edem (-), nyeri gastrocnemius (++)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hb : 12.8 gr%
WBC : 9.68 [10
^3
/uL] [4.8-10.8]
RBC : 4.06 [10
^
3/uL] [4.5-5.5]
HGB : 12.1 [g/dL] [13-17]
HCT : 42.2 [%] [42-52]
PLT : 321 [10
^
3/uL] [150-450]

2. Kimia Darah
GDS : 117 [mg/dL] [<200]
Ureum : 16 [mg/Dl] [17-43]
Creatinin : 0.47 [mg/dL] [0.9-1.3]
SGOT
SGPT

3. Ro thorax
4. EKG

V. DIAGNOSIS KERJA
Obs. febris H7 susp. leptospirosis

VI. TERAPI
- Infus NaCl 15 tpm
- Ranitidin inj 1A
- Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
- Pasang DC

VII. FOLLOW UP

9 Feb 2013
Os mengeluh badan panas, diare > 7 x, BAK warna teh, mata kuning
KU = lemah, CM
VS TD = 95/ 60 mmHg
N = 90 x/menit
R = 24x / menit
S = 37,5
o
C
Terapi
a. Medikasi
- Ceftriaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
b. Plan
- cek FL, CPK, bilirubin total D/I
- Besok pagi cek ureum/kreatinin ulang, lab pre HD
- IGG/IGM anti leptospirosis


10 Feb 2013
Os mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, badan panas, diare > 7 x, BAK
warna teh, mata kuning.
KU = lemah, CM
VS TD = 110/70 mmHg
N = 88 x/menit reguler
R = 22x/ menit
S = 37
o
C
Terapi
c. Medikasi
- Cefrtiaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
d. Plan
- Hemodialisis
- Rujuk RSS (HbSAG positif)

11 Feb 2013
Os mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, badan panas, diare > 7 x, BAK
warna teh, mata kuning.
KU = lemah, CM
VS TD = 130/70 mmHg
N = 88 x/menit reguler
R = 22x/ menit
S = 36, 6
O
C
Diagnosis :
- Leptospirosis
- Hepatitis B akut
- Hipokalemia

Terapi
a. Infus NaCl 30 tpm
b. Medikasi
- Cefrtiaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
e. Plan
- Hemodialisis
- Rujuk RSS (HbSAG positif)
- Motivasi ke RSS thdp keluarga semua setuju
- Koreksi kalium
- RL500 ml + KCL 1 infus dalam 8 jam


12 Feb 2013
Os mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, badan panas, diare > 7 x, BAK
warna teh, mata kuning.
KU = lemah, CM
VS TD = 130/70 mmHg
N = 88 x/menit reguler
R = 22x/ menit
S = 36, 6
O
C
Diagnosis :
- Leptospirosis
- Hepatitis B akut
- Hipokalemia

Terapi
c. Infus NaCl 30 tpm
d. Medikasi
- Cefrtiaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
f. Plan
- Hemodialisis
- Rujuk RSS (HbSAG positif)
- Motivasi ke RSS thdp keluarga semua setuju
- Koreksi kalium
- RL500 ml + KCL 1 infus dalam 8 jam




13 Feb 2013
Os mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, badan panas, diare > 7 x, BAK
warna teh, mata kuning.
KU = lemah, CM
VS TD = 130/70 mmHg
N = 88 x/menit reguler
R = 22x/ menit
S = 36, 6
O
C
Diagnosis :
- Leptospirosis
- Hepatitis B akut
- Hipokalemia

Terapi
e. Infus NaCl 30 tpm
f. Medikasi
- Cefrtiaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
g. Plan
- Hemodialisis
- Rujuk RSS (HbSAG positif)
- Motivasi ke RSS thdp keluarga semua setuju
- Koreksi kalium
- RL500 ml + KCL 1 infus dalam 8 jam
14 Feb 2013
Os mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, badan panas, diare > 7 x, BAK
warna teh, mata kuning.
KU = lemah, CM
VS TD = 130/70 mmHg
N = 88 x/menit reguler
R = 22x/ menit
S = 36, 6
O
C
Diagnosis :
- Leptospirosis
- Hepatitis B akut
- Hipokalemia

Terapi
g. Infus NaCl 30 tpm
h. Medikasi
- Cefrtiaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
h. Plan
- Hemodialisis
- Rujuk RSS (HbSAG positif)
- Motivasi ke RSS thdp keluarga semua setuju
- Koreksi kalium
- RL500 ml + KCL 1 infus dalam 8 jam


15 Feb 2013
Os mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, badan panas, diare > 7 x, BAK
warna teh, mata kuning.
KU = lemah, CM
VS TD = 130/70 mmHg
N = 88 x/menit reguler
R = 22x/ menit
S = 36, 6
O
C
Diagnosis :
- Leptospirosis
- Hepatitis B akut
- Hipokalemia

Terapi
i. Infus NaCl 30 tpm
j. Medikasi
- Cefrtiaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
i. Plan
- Hemodialisis
- Rujuk RSS (HbSAG positif)
- Motivasi ke RSS thdp keluarga semua setuju
- Koreksi kalium
- RL500 ml + KCL 1 infus dalam 8 jam




16 Feb 2013
Os mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, badan panas, diare > 7 x, BAK
warna teh, mata kuning.
KU = lemah, CM
VS TD = 130/70 mmHg
N = 88 x/menit reguler
R = 22x/ menit
S = 36, 6
O
C
Diagnosis :
- Leptospirosis
- Hepatitis B akut
- Hipokalemia

Terapi
k. Infus NaCl 30 tpm
l. Medikasi
- Cefrtiaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
j. Plan
- Hemodialisis
- Rujuk RSS (HbSAG positif)
- Motivasi ke RSS thdp keluarga semua setuju
- Koreksi kalium
- RL500 ml + KCL 1 infus dalam 8 jam

11 Feb 2013
Os mengeluh badan lemas, nafsu makan menurun, badan panas, diare > 7 x, BAK
warna teh, mata kuning.
KU = lemah, CM
VS TD = 130/70 mmHg
N = 88 x/menit reguler
R = 22x/ menit
S = 36, 6
O
C
Diagnosis :
- Leptospirosis
- Hepatitis B akut
- Hipokalemia

Terapi
m. Infus NaCl 30 tpm
n. Medikasi
- Cefrtiaxon inj 2 x1
- PPC 4 X q,5 jt
- Furosemid inj 1gr/12 jam
- HP Pro 3 x1
- Curcuma 3x1
- Ranitidin inj 2 x1
- Metochlorpramid inj 2 x1
k. Plan
- Hemodialisis
- Rujuk RSS (HbSAG positif)
- Motivasi ke RSS thdp keluarga semua setuju
- Koreksi kalium
- RL500 ml + KCL 1 infus dalam 8 jam