PENULISAN REKAM MEDIK

No.Dokumen :

243/SOP.UKP/Pusk-Pal 9/2023

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit : 08 Agustus 2023

Halaman : 1/5

Yulianti ,S.Tr. Keb

Puskesmas Pal
Sembilan NIP 19770317 200701 2 012

Pengertian Penulisan rekam medis adalah pencatatan riwayat pengobatan pasien yang
berisikan hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di
berikan kepada pasien.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas untuk pengisian rekam medis.

Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pal Sembilan Nomor 82 Tahun 2023 tentang Pengelolaan
Rekam Medis

Referensi Permenkes No.269/MENKES/per/III2008 tentang rekam medis

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang

Rekam Medis.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 Tentang PPI

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2019 Tentang

Sistem Informasi Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang

Rekam Medis

Prosedur/Langkah- Alat dan Bahan:

langkah
Buku Register Rekam medis

Bolpoin

Tip x

Bok File

Sampul Rekam Medis

1/5
Penggaris

Rak Rekam Medis

Status Rekam Medis

Petugas:

Pendaftaran

Rekam Medik

Dokter

Perawat

Bidan

Langkah-Langkah:

Petugas menggunakan APD sesuai standar

Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien dengan benar

Petugas pendaftaran mengisi tanggal dan waktu pemeriksaan

Petugas melakukan pengkajian awal klinis yang meliputi keluhan awal, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi, faktor resiko, psikososial, riwayat obstetri (khusus pasien kebidanan), riwayat
pembedahan, resiko jatuh, skala nyeri (menggunakan skala 1-10 dan VAS), dan
antropometri.

Petugas medis melakukan anamnesis lebih lanjut dan melakukan pemeriksaan fisik
yang diperlukan.

Petugas medis pelayanan menulis hasil pemeriksaan penunjang bila diperlukan.

Petugas medis mencatat diagnosa pasien.

Petugas medis mencatat kode ICD 10.

Petugas medis mencatat pengobatan yang diberikan

Petugas medis melakukan dan mencatat tindakan bila diperlukan

Petugas medis meminta tanda persetujuan atas tindakan medis / informed consent
(jika diperlukan).

Petugas medis memberikan edukasi dan mencatatnya

Jika terdapat kesalahan dalam penulisan RM, dapat diralat dengan mencoret satu
kali dan membubuhkan paraf.

Penanggungjawab RM, memeriksa kelengkapan pengisian RM, bila tidak lengkap,

2/5
dikembalikan ke ruangan.

Petugas mencuci tangan dan melepaskan APD sesuai protokol kesehatan.

3/5
Bagan Alir/

Diagram Alir
Petugas menggunakan APD
sesuai standar.

Petugas pendaftaran
mengidentifikasi pasien
dengan benar

Petugas pendaftaran mengisi

tanggal dan waktu pemeriksaan

Petugas mencatat anamnesis meliputi keluhan dan

riwayat penyakit (Riwayat penyakit dahulu,riwayat
penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga, dan
riwayat alergi)

Petugas unit pelayanan menulis hasil pemeriksaan

fisik

Petugas unit pelayanan menulis hasil pemeriksaan

penunjang bila diperlukan
4/5
 1

Petugas medis meminta tanda persetujuan atas

tindakan medis (informed consent)

Petugas medis memberikan edukasi dan

mencatatnya

Dokter yang merawat dapat memperbaiki

kesalahan penulisan dengan dibubuhi paraf dan
tanggal

Penanggungjawab RM, memeriksa

kelengkapan pengisian RM, bila tidak lengkap,
dikembalikan ke ruangan.

Petugas mencuci tangan dan

melepaskan APD sesuai standar

Kerahasiaan rekam medis harus tetap terjaga

Hal-hal yang perlu
diperhatikan

5/5
Unit terkait Ruang pendaftaran

Ruang rekam medis

Poli Umum

Poli KB/KIA

Poli MTBS

Poli Gigi

UGD

Dokumen Terkait Rekam Medis

Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal

Perubahan mulai
berlaku

6/5
7/5
Arahkan sasaran yang datang ke Ruangan Imunisasib.Pilah sasaran yang
sehat dan sakitc.Lihat status imunisasi sasaran baik yang sehat maupun yang
sakitd.Lakukan kajian apakah memiliki riwayat penyakit tertentu yang
merupakanindikasi kontra pemberian imunisasi apabila status imunisasi belumlengkap
ataupun sama sekali belum pernah diimunisasi baik itu sasaranyang sehat maupun
yang sakite.Lakukan motivasi pada sasaran yang sehat tetapi tidak memiliki
indikasikontra terhadap imunisasif.Beri motivasi agar datang pada pelayanan
selanjutnya pada sasaran yangsakit dan ada indikasi kontra pemberian imunisasi saat
itu. Beri motivasiuntuk imunisasi pada sasaran yang tidak memiliki indikasi
kontra.g.Letakkan vaksin carrier pada meja yang tidak terpapar
sinar mataharilangsung, disebelahnya letakkan alat suntik, kapas, air hangat, formatpen
catatan dan anafilaktik kit. Letakkan safety box dan plastik sampahdibawah meja.h.Cuci
tangan dengan sabun setiap akan memberikan
imunisasii.Lakukan skrinning setiap sasaran meliputi umur, riwayat imunisasisebelumny
a, KIPI yang pernah dialami, riwayat penyakit, keadaan

8/5
9/5
10/5