PENGISIAN REKAM MEDIS

No. : SOP/UKP/088
Dokumen
No.
:
SOP Revisi
Tanggal 03 Januari
:
Terbit 2022
Halaman : 1/3
HENDRI, SKM
PUSKESMAS NIP.19840812 201102 1 001
PUSAKO

1. Pengertian Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis

lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan
diagnosis, pemeriksaan penunjang,terapi ataupun tindakan yang
dilakukan dalam pelayanan klinis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Penulisan Rekam

Medis

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 047 tentang penyelenggaraan

rekam medis puskesmas pusako

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24

tahun 2022 tentang Rekam Medis.
2. PP No 46 Tahun 2014 Tentang Simste Informasi Kesehatan.

5. Prosedur 1. ATK
2. Dokumen Rekam Medis

6. Langkah- 1. Persiapan alat dan bahan:

langkah a. Masker
b. Gaun pelindung
c. Face shield
d. Sarung tangan
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah - langkah
a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis
dari petugas pendaftaran
b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien
masuk.
c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien.
d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.
7. e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda
– tanda vital pasien di dalam RM pasien.
f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.
g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan
meja dokter.
h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda
vital pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam
kolom S (S=Subyektif).
i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan
pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S
(S=Subyektif).
j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan
menulis hasil di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif).
k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien
dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A
(A=Assessment).
l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di
kolom P (P=Planning).
m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi.
n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien
sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan
dalam rekam medis di kolom P (P=planning).
p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent
jika ada tindakan invasive atau pembedahan.
q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi
tindakan yang dilakukan.
r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika
memerlukan konsultasi unit lain.
s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus
resep di apotek Puskesmas.
t. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan
sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.
u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas
pendaftaran
8. Bagan Alir
memanggil pasien dan menganamnesa awal
menerima mempersilahkan pasien pasien.
rekam medis masuk.
dari petugas

menyerahkan RM kepada menuliskan hasil mengukur tanda – tanda

dokter. anamnesa awal dan vital.
tanda – tanda vital pasien
di dalam RM pasien.

mempersilahkan pasien membaca hasil anamnesa melakukan anamnesa

untuk duduk di depan awal dan tanda – tanda lanjutan terkait dengan
meja dokter. vital pasien yang sudah keluhan pasien dan
tertulis di dalam RM menuliskan dalam rekam
pasien dalam kolom S medis di kolom S

menuliskan rencana mengidentifikasi masalah melakukan pemeriksaan

terapi dalam rekam kesehatan/ diagnosa fisik terhadap pasien dan
medis di kolom P pasien dan menulis hasil menulis hasil di rekam
(P=Planning). dalam rekam medis di medis dalam kolom O
kolom A (A=Assessment). (O=Obyektif).

menjelaskan kepada melakukan terapi sesuai menentukan rencana

pasien mengenai masalah dengan yang tindakan untuk pasien
kesehatan yang sedang direncanakan sesuai dengan masalah
dialami pasien dan yang dialami pasien dan
menjelaskan mengenai menuliskan dalam rekam

membuatkan surat mengobservasi respon meminta pasien

rujukan ke poli lain jika pasien dan mengevaluasi menandatangani
memerlukan konsultasi tindakan yang dilakukan. informed consent jika
unit lain. ada tindakan invasive
atau pembedahan.

menyerahkan
RM pasien
menuliskan resep dan melakukan asuhan kepada petugas
meminta pasien untuk keperawatan/kebidanan pendaftaran
menebus resep di apotek sesuai dengan kasus
Puskesmas. pasien dan ditulis dalam
rekam medis.

9. Unit Semua Unit Pelayanan Klinis

Terkait
10. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan
11. Rekaman 12. Rekaman historis
historis
Perubaha Tanggal
N Yang
n Isi Perubahan mulai
o diubah
diberlakukan