PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :031/SOP- Ditetapkan Olch

dS Pimpinan Klinik Pratama
PRM/KBS/1/2023

No. Revisi :-

KLINIK PRATAMA SOP Tanggal Terbit : 5-01-2023

BAGUS SAMUDRA Raisa Sckar Asu Amanda
Halaman : /3

1.Pengertian Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis

lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan

diagnosis, pemeriksaan penunjang,terapi ataupun tindakan yang

dilakukan dalam pelayanan klinis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Penulisan Rekam Medis

3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Bagus Samudra Nomor 056 / SK-
PRM/KBS/1/2023 Tentang Pengelolaan Rekam Medik

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun

2022 tentang Rekam Medis

5. Prosedur/ 1. Langkah-langkah

Langkah-langkah a.Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari

petugas pendaftaran
b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien
masuk.
c. Perawat/bidan menganamnesa awal pasien.
d.Perawat/bidan mengukur tanda-tanda vital.
e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda-
tanda vital pasien di dalam RM pasien.
f. Perawat/bidan menyerahkan RM kepada dokter.
g.Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan
meja dokter.
h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda - tanda vital
pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolomS
(S=Subyektif).
i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan
pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S

(S=Subyektif).
j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan

menulis hasil di rekam medis dalam kolom O(O=Obyektif).

k.Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan
menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment).
1.Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P
(P=PlPlanning).

m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan

yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana
terapi.
n.Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
 o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan
masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis
di kolom P(P=planning).
p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika
ada tindakan invasive atau pembedahan.
q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan
yang dilakukan.
r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan
konsultasi unit lain.
s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus
resep di Ruang Farmasi
t. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas

pendaftaran

6.Bagan Alir
memanggil pasien dan menganamnesa awal

menerima mempersilahkan pasien pasien.

rekam medis masuk.

dari petugas

menyerahkan RM kepada menuliskan hasil mengukur tanda-tanda

dokter. anamnesa awal dan vital.

tanda-tanda vital pasien

di dalam RMpasien.

mempersilahkan pasien membaca hasil anamnesa melakukan anamnesa

untuk duduk di depan awal dan tanda-tanda lanjutan terkait dengan

meja dokter. vital pasien yang sudah keluhan pasien dan

tertulis di dalam RM menuliskan dalam rekam

pasien dalam kolom S medis di kolom $

menuliskan rencana mengidentfikasi masalah melakukan pemenksaan

terapi dalam rekam kesehatan/diagnosa fisik terhadap pasien dan

medis dikolom P medis dalam kolom O

menulis hasil di rekam

(P=Planning). dalam rekam medis di

(O=Obyektif)

menjelaskan kepada melakukan terapi sesual menentukan rencana

pasien mengenal masalah dengan yang tindakan untuk pasien

kesehatan yang sedang direncanakan sesuai dengan masalah

dialami pasien dan yang dialami pasien dan

menjelaskan mengenal menuliskan dalam rekam

membuatkan surat mengobservasi respon meminta pasien

rujukan ke poli linjika pasien dan mengevaluasi menandatangani

memerlukan konsultasi tindakan yang dilakukan. informed consent jika

unit lain. atau pembedahan.

ada tindakan invasive

menyerahkan
RMpasien

menuliskan resep dan pendaftaran

kepada petugas

memunta pasien untuk

menebus resep di apotek

7.Hal-hal yang Riwayat penyakit lain pasien

perlu
diperhatikan
 1. Ruang Pemeriksaan Umum
8.Unit Terkail
2.Ruang Keschatan Gigi dan Mulut
3.Ruang Tindakan

4.Ruang KIA

5.Ruang Rekam Medis

6. Ruang Pendaftaran

9. Dokumen Terkait 1.Rekam Medis

2. Catatan Tindakan

10.Rekaman historis

Perubahan
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan