PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS HINAI KIRI UPT PUSKESMAS HINAI KIRI
Jl. Terusan Kel. Hinai Kiri Kec. Secanggang Kode Pos. 20855 Jl. Terusan Kel. Hinai Kiri Kec. Secanggang Kode Pos. 20855
Email : pusk.hinaikiri@gmail.com Email : pusk.hinaikiri@gmail.com

PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT RUJUKAN PENYAMPAIAN INFORMASI TERKAIT RUJUKAN

Tanggal Tanggal

Dokter yang merujuk Dokter yang merujuk

Pemberi informasi Pemberi informasi
Penerima informasi Penerima informasi

No Jenis Informasi yang Diberikan

Tandai (√) Jika Tandai (√) Jika
dilakukan No Jenis Informasi yang Diberikan
dilakukan
1 Diagnosa 1 Diagnosa
2 Alasan harus dirujuk 2 Alasan harus dirujuk
3 Kapan harus dilakukan rujukan 3 Kapan harus dilakukan rujukan
4 Faskes tujuan rujukan 4 Faskes tujuan rujukan
5 Resiko jika tidak dilakukan rujukan 5 Resiko jika tidak dilakukan rujukan
6 Lain – lain : …………………………………………………………… 6 Lain – lain : ……………………………………………………………………
PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………….………. Nama : ………….……….………................................................................................................
………................................................................................................
Umur / jenis kelamin....................................tahun / (L / P) Umur / jenis kelamin...................................tahun / (L / P)
Alamat : ……….…………………..……….………………………………. Alamat : ……….…………………..……….……………………………….
…………….……………. …………….…………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter / Petugas Puskesmas seperti yang tersebut di atas, dengan ini
menyatakan : menyatakan :
SETUJU / MENOLAK *) SETUJU / MENOLAK *)
untuk dilakukan RUJUKAN terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/ untuk dilakukan RUJUKAN terhadap diri saya sendiri /isteri saya /suami saya /anak saya/ayah saya/ibu saya/
....................................................................................*), dengan : ....................................................................................*), dengan :
Nama : ………….………. Nama : ………….……….
……………………………………………............................................. …………………………………………….............................................
Umur / jenis kelamin.....................................tahun / (L / P) Umur / jenis kelamin.....................................tahun / (L / P)
Alamat : ……….………………………………………….…..………. Alamat : ……….………………………………………….…..……….
………………….……………. ………………….…………….
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Petugas yang melakukan tindakan, Hinai Kiri, …………………... Petugas yang melakukan tindakan, Hinai Kiri…………………...
Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,

……………………… …………………
……………………… …………………
………. …………….
………. …………….
Nama terang dan TT Nama terang dan TT
Nama terang dan TT Nama terang dan TT
*) coret yang tidak perlu *) coret yang tidak perlu