Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Concent

    Diunggah oleh

    Rahayu Afriyani
    20 tayangan1 halaman
    Surat persetujuan untuk tindakan medis laboratorium seperti pengambilan darah vena, darah kapiler, dan sampel usap nasofaring atau orofaring. Surat ini bertujuan memperoleh persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan-tindakan tersebut beserta penjelasan risiko yang mungkin terjadi.

    Deskripsi Asli:

    Informed consent lab

    Judul Asli

    informed concent

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan untuk tindakan medis laboratorium seperti pengambilan darah vena, darah kapiler, dan sampel usap nasofaring atau orofaring. Surat ini bertujuan memperoleh persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan-tindakan tersebut beserta penjelasan risiko yang mungkin terjadi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    20 tayangan1 halaman

    Informed Concent

    Diunggah oleh

    Rahayu Afriyani
    Surat persetujuan untuk tindakan medis laboratorium seperti pengambilan darah vena, darah kapiler, dan sampel usap nasofaring atau orofaring. Surat ini bertujuan memperoleh persetujuan pasien atau keluarga untuk tindakan-tindakan tersebut beserta penjelasan risiko yang mungkin terjadi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

    PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN


    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS CIRUAS UPT PUSKESMAS CIRUAS
    Jalan Ciptayasa No.30 Ciruas Telp (0254) 280150 Ciruas 42182 Jalan Ciptayasa No.30 Ciruas Telp (0254) 280150 Ciruas 42182

    SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN


    TINDAKAN MEDIS KHUSUS DI LABORATORIUM TINDAKAN MEDIS KHUSUS DI LABORATORIUM

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini, yang bertidak sebagai Pasien / Orang Tua / Suami / Istri Saya yang bertanda tangan dibawah ini, yang bertidak sebagai Pasien / Orang Tua / Suami / Istri
    / Anak / Wali dari : / Anak / Wali dari :
    Nama : Nama :
    Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P
    Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
    Alamat : Alamat :
    No. Telp / HP : No. Telp / HP :
    Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis laboratorium,
    berupa : Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis laboratorium,
    1. Pengambilan darah vena
    berupa Pengambilan darah vena / Pengambilan darah kapiler / Pengambilan sampel
    2. Pengambilan darah kapiler
    usap (swab) nasofaring / Pengambilan sampel usap (swab ) orofaring.
    3. Pengambilan sampel usap (swab) nasofaring
    4. Pengambilan sampel usap (swab ) orofaring
    Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti dengan segala hal yang berhubungan dengan
    Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti dengan segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis tersebut dan kemungkinan risiko yang akan terjadi pasca tindakan tersebut sesuai
    tindakan medis tersebut dan kemungkinan risiko yang akan terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan oleh petugas laboratorium.
    dengan penjelasan yang telah disampaikan oleh petugas laboratorium.

    Ciruas, . . . . . . . . . . . . . . . 2021
    Ciruas, . . . . . . . . . . . . . . . 2021 Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan
    Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

    (........................) (........................)
    (........................) (........................)

    *Coret yang tidak perlu


    *Lingkari pilihan yang menurut anda paling tepat

    Anda mungkin juga menyukai