PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BELIDA DARAT PUSKESMAS BELIDA DARAT
Jln. Raya Desa Tanjung Bunut Kec.Belida Darat Kab.Muara Enim Jln. Raya Desa Tanjung Bunut Kec.Belida Darat Kab.Muara Enim
Emaail : puskesmasbelidadarat@gmail.com Emaail : puskesmasbelidadarat@gmail.com

INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN / PENOLAKKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERSETUJUAN / PENOLAKKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No : No :
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Umur / Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
MENYETUJUI / MENOLAK dilakukan Pemeriksaan Laboratorium MENYETUJUI / MENOLAK dilakukan Pemeriksaan Laboratorium
Berupa pengambilan sampel Darah / Urine / Sputum Berupa pengambilan sampel Darah / Urine / Sputum
Terhadap diri sendiri (Istri / suami / Anak / Bapak / Ibu ).** Terhadap diri sendiri (Istri / suami / Anak / Bapak / Ibu ).**
Nama : Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Umur / Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
No RM : No RM :
Setelah diberikan penjelasan tentang : Setelah diberikan penjelasan tentang :
- Cara Pengambilan Sampelnya - Cara Pengambilan Sampelnya
- Manfaat dari pengambilan sampel - Manfaat dari pengambilan sampel

Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa guna seperlunya. Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa guna seperlunya.

Belida Darat, / / 20 Belida Darat, / / 20

Petugas Dokter Yang membuat pernyataan Petugas Dokter Yang membuat pernyataan

1 ………….. 1 …………..

…..…………….. ……………….. …..…………….. ………………..

2 ………….. 2 …………..
** Coret yang tidak perlu ** Coret yang tidak perlu