INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

KLINIK ANUGRAH KLINIK ANUGRAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur/Jenis Kelamin : Umur/Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Bukti Diri/ KTP : Bukti Diri/ KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : “………………………………………” Untuk dilakukan tindakan medis berupa : “………………………………………”
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/Anak saya*/ (isi pasien yg akan Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/Anak saya*/ (isi pasien yg akan
dilakukan tindakan) dilakukan tindakan)
Nama : Nama :
Umur/ Jenis Kelamin : Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Bukti Diri/KTP : Bukti Diri/KTP :

Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter*/perawat*/bidan*/paramedis*/ dan ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter*/perawat*/bidan*/paramedis*/ dan
telah saya mengerti sepenuhnya. telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran diri tanpa paksaan. Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran diri tanpa paksaan.

Wamena, ………………………… Wamena, …………………………

Yang membuat Pernyataan Yang membuat Pernyataan
Perawat/Bidan Perawat/Bidan

__________________ ________________________ __________________ ________________________