Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ic 4

    Diunggah oleh

    Poliklinik mapolda
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    iC 4

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Ic 4

    Diunggah oleh

    Poliklinik mapolda

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    POLIKLINIK MAPOLDA KALSEL POLIKLINIK MAPOLDA KALSEL POLIKLINIK MAPOLDA KALSEL POLIKLINIK MAPOLDA KALSEL

    Jl. S. Parman No. 16 Banjarmasin Jl. S. Parman No. 16 Banjarmasin Jl. S. Parman No. 16 Banjarmasin Jl. S. Parman No. 16 Banjarmasin

    SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
    (INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)
    Saya yang bertanda tangan dibawah ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini
    Nama : Nama : Nama : Nama :
    Umur : Umur : Umur : Umur :
    Tempat Tanggal Lahir : Tempat Tanggal Lahir : Tempat Tanggal Lahir : Tempat Tanggal Lahir :
    Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
    No telp : No telp : No telp : No telp :
    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya
    sendiri/*sebagaiorang tua/*suami/*istri/*anak/*wali sendiri/*sebagaiorang tua/*suami/*istri/*anak/*wali sendiri/*sebagaiorang tua/*suami/*istri/*anak/*wali sendiri/*sebagaiorang tua/*suami/*istri/*anak/*wali
    dari : dari : dari : dari :
    Nama : Nama : Nama : Nama :
    Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
    Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk
    dilakukan tindakan medis berupa : dilakukan tindakan medis berupa : dilakukan tindakan medis berupa : dilakukan tindakan medis berupa :

    …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

    Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti
    segala hal yang berhubungan dengan penyakit segala hal yang berhubungan dengan penyakit segala hal yang berhubungan dengan penyakit segala hal yang berhubungan dengan penyakit
    tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan
    dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
    sesuai penjelasan yang berikan. sesuai penjelasan yang berikan. sesuai penjelasan yang berikan. sesuai penjelasan yang berikan.

    Banjarmasin, Banjarmasin, Banjarmasin, Banjarmasin,


    Yang membuat pernyataan, Dokter Gigi Yang membuat pernyataan, Dokter Gigi Yang membuat pernyataan, Dokter Gigi Yang membuat pernyataan, Dokter Gigi

    Anda mungkin juga menyukai