PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Telpon : Telpon :
Umur : Umur :

Suami / istri / ayah / ibu/ keluarga dari penderita : Suami / istri / ayah / ibu/ keluarga dari penderita :

Bernama : Bernama :

Menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan apabila penderita tersebut Menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan apabila penderita tersebut
diobati/ dirawat/ dibedah oleh : diobati/ dirawat/ dibedah oleh :
Nama drg : drg. Azizah Arifati, MPH, SpKG Nama drg : drg. Azizah Arifati, MPH, SpKG
Bagian : spesialis Konservasi Gigi Bagian : spesialis Konservasi Gigi

Saya menyetujui segala peraturan klinik tentang pengobatan/ perawatan/
pembedahan, setelah mendengar penjelasan/ mendapat informasi yang
akurat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko
yang dapatditimbulkan, serta tidk ada unsur paksaan fisik maupn psikis
dan tidak akan melakukan tuntutan macam apapun.
Saya menyetujui segala peraturan klinik tentang pengobatan/ perawatan/
pembedahan, setelah mendengar penjelasan/ mendapat informasi yang
akurat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko
yang dapatditimbulkan, serta tidk ada unsur paksaan fisik maupn psikis
dan tidak akan melakukan tuntutan macam apapun.

------------------------ 20 ------------------------ 20
Mengetahui Mengetahui
Dokter Gigi, Saksi, Pemberi Pernyataan, Dokter Gigi, Saksi, Pemberi Pernyataan,

------------------- -------------------- -------------------------- ------------------- -------------------- --------------------------