INFORM CONSENT PRAKTEK DOKTER GIGI

NO.SIP: 503/DPMPTSP-SIP-DOKTER/128

-------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAAN BERSEDIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Ayah, ibu, lainnya: )

Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah:

BERSEDIA/ SIAP

Untuk dilaksanakannya : perawatan

Tindakan medis :

Terhadap :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No.MR :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya:

a. Telah diberikan penjelasan tentang

- Tindakan medis yang akan dilakukan
- Tindakan keperawatan dan pengobatan
- Serta kemungkinan kemungkinan yang akan terjadi
b. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yag diberikan dokter / perawat
c. Atas tanggung jawab dan resiko sendiri , saya tetap BERSEDIA/ SIAP untuk dimulai dan
diteruskan pelaksanaan perawatan/tindakan medis.

Kotabaru, 20
Yang membuat pernyataan

---------------
(hubungan dalam keluarga ………………………..)