NOMOR :

.....................................

TANGGAL DOKUMEN

JUDUL DOKUMEN

Dokumen Informed Consent

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PUSKESMAS PERAWATAN BIAK MULI
KECAMATAN BAMBEL
Jln. Kutacane-Medan Km.5 Biakmuli Aceh Tenggara

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :
Umur :
jenis kelamin :
Alamat :
No. KTP / SIM No. Hp :
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis berupa
Terhadap: Saya sendiri / Istri /
Suami /(AnaK) Ibu saya dengan ;
Nama : J A-f LindtLvrM___________________
Umur / Kelamin
Diagnosa
Alamat
No. KTP / SIM No.
Medical Record

Yang tujuan & resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah
cukup dijelaskan oleh Dokter / Perawat &. saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran &. tanpa paksaan.

Kutacane, Maret 2024

Yang Membuat Pernyataan

............................................
Dokter Pertugas,

.........................................
Keluarga Saksi :1
2