INFORMED CONSEND (PERSETUJUAN) PASIEN BPJS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

ah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan keluarga :
Setuju dan sanggup membayar semua administrasi terhadap pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
No Rekam Medik :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya sudah di berikan penjelasan
oleh petugas pendaftaran rawat inap mengenai, peraturan penggunaan kartu BPJS dengan
ketentuan tidak boleh PULANG PAKSA atau PERMINTAAN PULANG ATAS
KEMAUAN SENDIRI. Apa bila tidak bisa memenuhi/kebijakan tersebut maka akan
menjadi pasien UMUM dan bersedia Membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jember,......................
Petugas Yang menyatakan

( ...........................) (............................)

Saksi 1 Saksi 2

(..............................) (...............................)