SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas (KTP) :
Hubungan dengan pasien :

Menerangkan bahwa :
Nama :
No. Identitas (KTP) :
No. Peserta JKN :
Dirawat di ruangan :
HAK KELAS RAWAT SESUAI KARTU JKN :
KAMAR PERAWATAN YANG DIAMBIL :

Bahwa yang bersangkutan telah menempati kamar dengan tarif yang lebih tinggi dengan alasan
KEINGINAN PASIEN.
Bersama ini saya sudah mengetahui SELURUH resiko selisih biaya perawatan yang akan terjadi:
• Jika naik kelas ke ruangan VIP/VVIP, selisih biaya yang harus dibayarkan adalah selisih
dari tarif umum ruangan VIP/VVIP Rumah Sakit dikurangi dengan tarif/biaya perawatan
yang dijamin JKN sesuai hak kelas rawat
• Jika naik kelas ke ruangan kls I/II, selisih biaya yang harus dibayarkan adalah selisih dari
tarif JKN di kelas rawatan dikurangi dengan tarif JKN sesuai hak kelas rawat
• Besar tarif penggantian yang dijamin oleh BPJS Kesehatan tidak bisa diprediksikan di
awal, tergantung perjalanan penyakit dan tindakan yang dilakukan selama pasien
menjalani rawat inap di Rumah Sakit.
• Selisih biaya perawatan harus dibayar sebelum pasien pulang.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, ……………...........
Yang Membuat Pernyataan Saksi (Pihak Keluarga) Petugas Rumah Sakit
Materai 6000

(………………………….) (………………………) (……………………..)

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan