SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. HP :
Hubungan Dengan Pasien :
Nama Pasien :
No. Kartu :
Tgl / Waktu Kejadian :
Tempat Kejadian :
Kronologis kejadian yang menyebabkan peserta mengalami sakit :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila pernyataan yang
diberikan tidak benar maka saya bersedia menerima segala resiko yang ditimbulkan dari
ketidakbenaran data yang saya berikan.

Diketahui oleh : Bagan Batu ,.…../……./2020

1. Dokter Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(………………………………………...) (…………………………………)
2. Saksi

(…………………………………………..)

NB:  Surat Kronologis bukan sebagai bukti Penjaminan Peserta

 Surat Kronologis tidak berlaku untuk kasus KLL/ Cidera akibat Kecelakaan Kerja atau Penyakit
Akibat Hubungan Kerja/ Hobi yang membahayakan/ Menyakiti Diri Sendiri/ Kriminalitas/ KDRT/
Bencana/ Wabah Penyakit karena TIDAK termasuk dalam kasus Penjaminan BPJS Kesehatan