DETASEMEN MILITER WILAYAH 06.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV GUNTUNG PAYUNG

PERMOHONAN IJIN
PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada Rumah Sakit TK.IV
Guntung payung untuk memberikan kepada pasien :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
No. Rekam Medik :
Rawat di Ruangan :

Untuk Izin pulang sementara ( Cuti perawatan ) karena kepentingan : …………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….
… ……………………………………………………………………………………………………………
Dalam waktu……………….hari ( TMT : ……………….s/d ……………….. ) Pukul :…………WITA
Selama berada di luar Rumah Sakit TK. IV Guntung paying yang bertanggung jawab
terhadap pasien adalah :
Nama :
No. KTP / SIM / Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

Selama berada di luar Rumah Sakit TK. IV Guntung payung beralamat di :

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon yang bisa di hubungin : ………………………………….

Banjarbaru ,

(………………………………..)