PERMOHONAN IZIN

PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit
Umum Islam Cawas untuk mengijinkan kepada pasien :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………….
No Rekam Medik : …………………………………………….
Rawat di Ruangan : …………………………………………….

Untuk Izin pulang Sementara (Cuti perawatan) karena kepentingan:

………………………………………………………………………………………….…….......
……………………………………………………………………………………………….....…
Dalam waktu ……. hari (TMT: ………. s/d …….……. ) Pukul ........... WIB.

Selama berada di luar Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Islam Cawas yang
bertanggung jawab terhadap pasien adalah :
Nama : …………………………………………….
No. KTP / SIM / Pasport : …………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
Alamat : ..............................................................

Selama berada di luar Rumah Sakit Umum Islam Cawas beralamat di:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….......................

Nomor Telepon yang bisa dihubungi: ………………………..

......……………………

Klaten, ………...........................

Pemohon

……………………………...

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien.