FORMAT SERAH TERIMA OBAT

 Nama pasien
pasien : ....................................
.................................... Ruangan
Ruangan : .....................................
.....................................
Umur : ……………………… No. Reg : ……………………….
Keterangan Tanda Tangan/nama
Tgl No Nama Obat Dosis Keterangan
(Diterima/Diserahkan) terang yang diserahkan

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) Diri sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang tua ( ) Lainnya
 Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Ruang :
 No. Reg :

Menyatakan (setuju/tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah

mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur 
/ dikoordinasi oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut:
1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) Diri sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang tua ( ) Lainnya
 Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Ruang :
 No. Reg :

Menyatakan (setuju/tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah

mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur 
/ dikoordinasi oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut:
1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga / pasien dan perat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau habis sisa obat akan diberikan pada pasien /
keluarga.
Dengan demikian, menyatakan bertanggung jawab atas penyataan yang dibuat dan tidak 
akan melakukan tuntukan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 2011

Perawat Yang Menerangkan, Yang Menyetujui,

(........................................) (........................................)

Saksi 1 : ................................ (.............................................)

Saksi 2 : ................................ (.............................................)
 NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
 DISCHARGE PLANNING (PERENCANAAN PULANG)

 Nama : ……………………………… No. RM : ……………………

Umur : ……………………………… Tgl MRS : ……………………
Jenis kelamin : L / P *) Rg/kamar saat MRS : ……………………
Alamat : ……………………………… Tgl KRS : ……………………
……………………………… Rg/kamar saat KRS : ……………………
………………………………
Telp. : ………………………………

I. Diagnosa akhir : …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………
II. Cara pasien keluar 
( ) Sembuh ( ) Pulang paksa
( ) Meneruskan obat jalan ( ) Lari
( ) Pindah ke RS lain : …………………. ( ) Meninggal
III. Penyuluhan / informasi yang diberikan sebelum keluar:
1. Telah selesai konsultasi :
……………………… Hari/tgl …………………….. Tempat ………………………
……………………… Hari/tgl …………………….. Tempat ………………………
……………………… Hari/tgl …………………….. Tempat ………………………
IV. Obat yang dibawakan saat keluar (nama dan jumlah)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. Terapi lanjutan (nama dan dosis)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VI. Lanjutan perawatan di rumah (perawatan luka, fisioterapi, pemasangan gips, dll)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VII. Aturan diet/nutrisi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VIII. Aktivitas dan istirahat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IX. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
X. Dokumen yang disertakan saat keluar 
( ) Hasil lab/ ECG *) ( ) Surat keterangan sakit
( ) Hasil rontgen/USG/CT scan/MRI *) ( ) Surat rujukan/kontrol
( ) Kartu timbang bayi ( ) Surat keterangan kelahiran
( ) Resep obat baru ( ) Surat kematian
( ) …………………………………….. ( ) ……………………………………..
XI. Tanda bukti selesai urusan administrasi
( ) Kwitansi ( ) Askes
( ) Tanggungan ( ) Astek  
( ) Tanggungan perusahaan ( ) Asuransi : ………………………….

Malang, ……………………….
Pasien/keluarga Perawat/bidan

(………………………) (………………………)

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu/isi lainnya