BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini ……… Tanggal …………. Bulan ……… Tahun Dua Ribu Delapan Belas. Sesuai dengan
Keputusan Mentri Kesehatan Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2012 Ketentuan dan tata cara Pemberian Izin
Apotek, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek Yang Lama:

Nama :
No SIPA/ Tgl SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat :

B. Apoteker Pengelola yang baru :

Nama :
No SIPA/ Tgl SIPA :
Alamat :
Nama Apotek :
Alamat :

C. Dengan Disaksikan Oleh:

Nama :
Jabatan :
No & Tanggal SIKTTK :

Nama :
Jabatan :

Telah melakukan Penyerahan :

1. Resep- Resep:
Dari tanggal ……………. sampai dengan tanggal …………. Berjumlah …………… lembar resep
2. Obat- obat narkotik sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci – kunci lemari penyimpanan terdiri
dari: kunci lemari narkotik rawat jalan dan rawat inap Instalasi farmasi.
3. Obat – obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya sebagaimana terlampir. Kunci-kunci lemari
penyimpanan obat keras tertentu/ bahan berbahaya dan obat lainya terdiri dari: kunci lemari psikotropik rawat
jalan dan rawat inap instalasi farmasi.
4. Lain lain yang dianggap perlu
 Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita
acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) dan dikirim kepada :

1. Direktur Jendral Yanfar Dan Alkes Dep. Kesehatan RI.

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Lampung
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
4. Satu sebagai arsip.

Bandar Lampung, ………………..

Yang menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola yang baru, Apoteker pengelola Apotek yang lama

Melati Cendrakasih S, S.Far.,Apt ............................................................

SIPA No.................................................. SIPA No..............................................

SAKSI – SAKSI:

1. .

2. .