SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
Hubungan dengan pasien :

Adalah penanggungjawab pasien atas nama:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa surat kronologi yang saya buat adalah benar sesuai
dengan adanya. Jika dikemudian hari pernyataan atau informasi yang diberikan tidak sesuai
dengan kejadian dan kenyataan yang sebenarnya sehingga tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan,
maka saya bersedia mengembalikan biaya perawatan selama di Rumah Sakit Prima Husada
Sukorejo atau menjadi pasien umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Pasuruan, ,…………..
Yang Menyatakan

Materai 10000

(……………………….)
 SURAT KRONOLOGI KEJADIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
Hubungan dengan pasien :

Adalah penanggungjawab pasien atas nama:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan kronologi kejadian sebagai berikut:

Pada tanggal / bulan / tahun: ……/……/…………. , hari: ………………. , jam kejadian: …………………………
Lokasi kejadian di: ………………………………………………………………………………………………………………………. ,
BENAR telah mengalami kejadian: ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

Sehingga membutuhkan perawatan di Rumah Sakit Prima Husada Sukorejo – Pasuruan.

Demikian kronologi kejadian yang saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun.

Pasuruan, ,…………..
Yang Menyatakan

Materai 10000
(……………………….)