FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
No telepon : ………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan bpjs kesehatan. Dengan ini
menyatakan sebagai : “Peserta Prolanis, bersedia diperiksa Gula Darah Puasa saya dan
kesediaan atas data medis ( Rekam Medis ) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah Sakit
BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya “

Malang, ……………………………………..
Yang Membuat Pernyataan

(………………………………..)

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
No telepon : ………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan bpjs kesehatan. Dengan ini
menyatakan sebagai : “Peserta Prolanis, bersedia diperiksa Gula Darah Puasa saya dan
kesediaan atas data medis ( Rekam Medis ) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah Sakit
BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya “

Malang, ……………………………………..
Yang Membuat Pernyataan

(………………………………..)