RESUME MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

PUSKESMAS KECAMATAN TANAH ABANG

NO REKAM MEDIS :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
RIWAYAT PENYAKIT :
SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT :
DAHULU

DIAGNOSA :

TERAPI YANG TELAH :

DIDAPATKAN

Jakarta,.................................................
Dokter Pemeriksa,

( )
 TANDA PEMBERIAN KUASA PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No telp :

Menyatakan memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No telp :
Hubungan :

Untuk mengambil resume/copy hasil penunjang/ Formulir Klaim Asuransi saya di Puskesmas
Kecamatan Tanah Abang. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal :...................................................

Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa

Materai 6000

(……………………………..) (………………………….)

* melapirkan fotokopi KTP pemberi dan penerima kuasa

 TANDA PEMRMOHONAN PERMINTAAN INFORMASI MEDIS
PUSKESMAS KECAMATAN TANAH ABANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No telp :

Mengajukan permohonan untuk bisa mendapatkan Informasi Kesehatan di Puskesmas

Kecamatan Tanah Abang yang dimiliki pasien:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No telp :

Yang melakukan pengobatan di Unit Pelayanan Kesehatan ............................................terhitung

dari ............................................... sampai dengan ......................................... untuk
kepentingan...............................................

Jakarta,.........................................

Tertanda Pemohon, Tertanda Petugas

(...................................................) (............................................)
Ketentuan Pengambilan :
1. Bila pasien langsung yang mengambil cukup menunjukkan kartu kunjungan / KTP
2. Bila diwakilkan :
a. Membawa surat kuasa asli bermaterai dari pasien kepada penerima kuasa
b. Fotokopy KTP pasien dan penerima kuasa
c. Mengisi Formulir Pelepasan Informasi Medis yang sudah disiapkan Rekam Medis
3. Bila pasien sudah meninggal dunia, pengambilan dilakukan oleh ahli waris dengan menyertakan:
a. Fotokopy kartu keluarga
b. Fotokopy KTP pasien (alm) dan ahli waris langsung sesuai data Kartu Keluarga
c. Mengisi Formulir Pelepasan Informasi Medis yang sudah disiapkan Rekam Medis
4. Untuk pasien meninggal, jika ahli waris diwakilkan oleh orang lain harap menyertakan :
a. Surat kuasa asli bermaterai dari ahli waris langsung kepada penerima kuasa
b. Membawa semua persyaratan yang tertera di poin 3
c. Fotokopy KTP penerima kuasa
d. Mengisi Formulir Pelepasan Informasi Medis yang sudah disiapkan Rekam Medis