DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

UPT PUSKESMAS DTP PRABUGANTUNGAN

Jl. Raya Sampay-Gunungkencana Km. 25 Kec. Cileles Kab. Lebak

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : …………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa telah memeriksa seorang
pasien :
Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : : KP…………………………………. .RT/RW………………………
Desa………………………. Kec Cileles Kab. Lebak
Menyatakan bahwa pasien tersebut benar-benar sakit dan membutuhkan istirahat
selama ….. ( ) hari, terhitung sejak tanggal………………… s/d…………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Prabugantungan, ……..…………..2013
Yang memeriksa

……………..
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
UPT PUSKESMAS DTP PRABUGANTUNGAN
Jl. Raya Sampay-Gunungkencana Km. 25 Kec. Cileles Kab. Lebak

SURAT KETERANGAN

NO : 1016 /PKM-PRG/SKS/XI./2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Rawat Inap Prabugantungan,.
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki-
laki/perempuan

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Atas permintaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut CAKAP - untuk

TIDAK CAKAP

a. PERSARATAN PETUGAS KESEHATAN DIRUMAH SINGGAH ISOLASI

OTG PASIEN TERKONFIRMASI POSITIF CORONA VIRUS DISIASE-19
b. ................................................................................................
Yang termasuk dalam klase .................................................. dari lampiran keuring Reglemen
Tinggi badan : ..............................160................................... cm
Berat badan : ...............................62................................ kg
Lingkaran dada : .....................................90................................ cm
Menarik nafas : ......................................20............................. x/menit

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan (NORMAL)

Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri (NORMAL)
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan (NORMAL)
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan (NORMAL)

Prabugantungan, 2020
Yang memeriksa

………………………………
NIP : ………………………………