Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

UPT PUSKESMAS CIMANGGUNG UPT PUSKESMAS CIMANGGUNG


KECAMATAN CIMANGGUNG KECAMATAN CIMANGGUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT


SURAT KETERANGAN SAKIT
No. /PKM CMG/ /
No. /PKM CMG/ /
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama :……………………………. ….Tahun L / P
Nama :……………………………. ….Tahun L / P
Alamat :………………………………………………
Alamat :……………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………..
Karena sakitnya perlu istirahat selama............................(..........) hari
Karena sakitnya perlu istirahat selama............................(..........) hari
Terhitung dari tanggal ...............................s.d.....................................
Terhitung dari tanggal .................................s.d.....................................

Demikian Surat Keterangan ini agar menjadi maklum


Demikian Surat Keterangan ini agar menjadi maklum
Cimanggung………………….
Cimanggung…………………….
Pemeriksa
Pemeriksa

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG


UPT PUSKESMAS CIMANGGUNG UPT PUSKESMAS CIMANGGUNG
KECAMATAN CIMANGGUNG KECAMATAN CIMANGGUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


No. /PKM CMG/ / No. /PKM CMG/ /
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama :……………………………. ….Tahun L / P Nama :……………………………. ….Tahun L / P

Alamat :………………………………………………. Alamat :…………………………………………….

Pekerjaan :………………………………………………. Pekerjaan :……………………………………………….

Karena sakitnya perlu istirahat selama............................(..........) hari Karena sakitnya perlu istirahat selama............................(..........) hari

Terhitung dari tanggal ................................s.d..................................... Terhitung dari tanggal ................................s.d.....................................

Demikian Surat Keterangan ini agar menjadi maklum Demikian Surat Keterangan ini agar menjadi maklum

Cimanggung…………………… Cimanggung…………………….
.
Pemeriksa
Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai