SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ferdianto Ari Wibowo
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Februari 1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
No. KTP : 3174051702730012
Alamat Rumah : Komp. PU Ps. Jumat No. 13A RT. 002/ RW. 010 Kel. Pondok
Pinang Kec. Kebayoran Lama, Jakarta Selatan
Pekerjaan : Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini masih berstatus Cerai Hidup tercatat dan belum
pernah menikah lagi dengan siapa pun, baik secara kawin tercatat (KUA/Catatan Sipil)
maupun tidak kawin tercatat (di Bawah Tangan) dengan mantan istri yang bernama Rosita
Aisyah (sesuai salinan Akta Cerai No. 2314/AC/2015/PA/MSy/JS).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, apabila pernyataan ini tidak sesuai, Saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 09 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Ferdianto Ari Wibowo