KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

Jl. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

SURAT PERSETUJUAN / KONFIRMASI

PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Nomor Identitas :
Hubungan dengan pasien :

Adalah pasien/Penanggung Jawab Pasien atas nama:

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Jaminan Perawatan :

Sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor ……………………………… Tentang Petunjukan

Teknis Klam Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019 ( Covid-19), maka selama
saya / keluarga saya dirawat jalan di RS Bhayangkara Tebing Tinggi untuk kasus Covid-19 dan tidak
dipungut biaya pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh Pihak Rumah Sakit.

Tebing Tinggi,……..…………
Mengetahui
Petugas Administrasi Klaim Yang Membuat Pernyataan
Rumah Sakit (Pasien/Penanggung Jawab Pasien)

(………………………….) (…………………………………)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas