SURAT PERSETUJUAN / KONFIRMASI

PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................................
Nomor Identitas :............................................
Hubungan dengan pasien :............................................

Adalah penanggung jawab pasien atas nama :

Nama pasien :............................................

Nomor Rekam Medis :............................................
Jaminan perawatan :............................................

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/4344/2021 tentang

Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) bagi Rumah Sakit Penyelenggara Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19), maka selama saya/keluarga saya dirawat di RS Cikarang Medika untuk kasus COVID-19
dan tidak dipungut biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh pihak rumah sakit.

Bekasi, . . . . . . / . . . . . . . . . . . . ./20 . . . .
Mengetahui,
Petugas Kesehatan Rumah Sakit yang membuat pernyataan,

.......................... ..........................
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)