SURAT PERNYATAAN ( INFORMED CONSENT )

TINDAKAN MEDIK DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

DI UPT PUSKESMAS SEKEJATI KOTA BANDUNG TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................(L/P)

Umur : ...........tahun

Alamat: ....................................................................................... `

Selaku Pasien / Keluarga Terdekat Pasien / Penanggung jawab pasien dengan

mengerti sepenuhnya atas penjelasan dari Tenaga Kesehatan tentang tindakan medis
berupa :

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................

Dengan ini memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medik tersebut beserta tindakan medik lain yang
diperlukan menurut Standar Pelayanan kebidanan terhadap pasien :

Nama : ..............................................................(L/P)

NIK : …………………………………………………

No BPJS : ………………………………………………….

Umur : ............tahun

Alamat : ............................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.

Bandung,........................20....

Yang memberikan pelayanan

Dokter/bidan/perawat)* Klien keluarga klien

(……………………………) (……………………..) (……………………………)