Best Practice Pengendalian Fraud

di RS Swasta

Andry Wibowo
(20/466036/PKU/18663)
EVALUASI SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
JKN
DI RUMAH SAKIT Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 16 TAHUN 2019

Pembimbing
Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD
drg Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
RUMAH SAKIT Dr. OEN KANDANG SAPI
SOLO
• RS Tipe B
• Kapasitas 283 tempat tidur
• Kepemilikan swasta di bawah Yayasan Panti Kosala
• Not for profit
Latar Belakang
dicurangi
pihak lain

• Pembayaran
tertunda
Klaim
• Mengembalikan
Klaim

Pemutusan
Kerjasama

Pidana
Pencegahan kecurangan (fraud)
RS Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
Pencegahan kecurangan (fraud)
RS Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
Diagnosis DPJP
• Fever unspecified (R50.9)
• Demam yang tidak ditentukan (ringan)
Rp 2.639.300,00
Diagnosis setelah keterlibatan Kasubsie keperawatan
dan dokter umum
• Other and unspecified gastroenteritis and colitis
of Infectious origin (A09.0)
• Nyeri Abdomen dan Gastroenteritis Lain-lain
(ringan)
Rp 1.718.000,00
Pencegahan kecurangan (fraud)
RS Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
Diagnosis DPJP
• Cerebral infarction, unspecified (I63.9)
• Computered Axial Tomography of head (87.03)
• Kecederaan Pembuluh Darah Otak dengan Infark
(Ringan)
Rp 5.013.100,00
Diagnosis setelah keterlibatan Kasubsie keperawatan
dan dokter umum
• Cerebral infarction, unspecified (I63.9)
• Hypo-osmolarity and hyponatremia (E87.1)
• Computered Axial Tomography of head (87.03)
• Kecederaan Pembuluh Darah Otak dengan Infark
(Sedang)
Rp 6.909.500,00
Pencegahan kecurangan (fraud)
RS Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
Diagnosis DPJP Diagnosis setelah koreksi casemix

• Fracture of Rib, closed (S22.30) • Fracture of Rib, closed (S22.30)

• Open reduction of fracture with internal fixation, • Open reduction of fracture with internal fixation,
other specified bone (79.39) other specified bone (79.39)
• Exploratory thoracotomy (34.02)

• Prosedur sistem pernapasan kompleks (Ringan) • Prosedur sistem musculoskeletal & jaringan
• Special procedure Torakotomi penghubung lain-lain (Ringan)

Rp 14.621.600,00 Rp 7.987.100,00
Pencegahan kecurangan (fraud)
RS Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
Pusat Informasi
RS Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO
Manfaat pengendalian kecurangan
(fraud)
• Membangun kepercayaan dan reputasi.
• Klaim yang dikembalikan lebih rendah (4-7% per bulan).
• Cashflow Rumah Sakit lancar.
 Potensi Kecurangan
• Tekanan
• “Karena pasien itu mengetahui bahwa JKN itu semua free gratis…..dari gratis itu meminta sesuatu tidak
sesuai keluhan utamanya… Nanti kalau tidak sama nanti merasa dibeda-bedakan.”

• “……sebetulnya bukan kasus emergensi tapi karena kita ada tekanan, baik tekanan karena hubungan kenal
atau mungkin saudara atau seperti apa akhirnya mungkin kita bantu untuk kita emergensikan.”

• “….pasien itu dia menyebut-nyebut nama atasan atau mungkin pejabat. Jadi dia membawa-bawa nama
seseorang setelah itu dia bertanya kenapa tidak bisa pakai BPJS dan lain sebagainya.”

• “banyak pasien yang masih memberikan tekanan supaya dia bisa menggunakan jaminan kesehatannya,
gak mau ngurus rujukan…..”
Potensi Kecurangan
• Kesempatan

“….hanya terkait dengan tugas saya yang utama sebagai kepala bidang penunjang medis
otomatis sudah sangat menyita waktu terlebih kemaren saat kita menghadapi pandemi covid
otomatis lini penunjang ini baik labolatorium farmasi radiologi ini semua terlibat sangat aktif
dalam penangan covid. Sehingga memang saya merasakan kurang optimal dalam menjalankan
tugas sebagai ketua tim pencegahan fraud.”

“Jadi kami sendiri mengakui masih banyak kekurangan, karena terutama kami masih rangkap
jabatan dengan tugas yang lain. Mungkin kalau waktu SPI lebih banyak mungkin bisa banyak
masuk lebih melakukan auditnya lebih bisa fokus.”
Potensi Kecurangan
• Rasionalisasi
“Kalau kendala yang dihadapi pada pasien-pasien tertentu, terutama pasien dengan penyakit
yang kompleks sulit itu biasanya biaya perawatan di rumah sakit melebihi dari klaimnya dari
BPJS sehingga rumah sakit cenderung merugi.”

“INACBGs masih belum berubah dengan perkembangan zaman, oknum mungkin saya rasa
melakukan Up Coding sehingga memenuhi kuota atau memenuhi standar tarif yang ada rumah
sakit.”
Potensi Kecurangan
• Rasionalisasi

“Kadang-kadang di JKN kan dibatasi, misalnya contoh kasusnya untuk pasien mendapatkan
insulin pasien harus cek HBA1C, padahal data HBA1C dak bisa dicek serta merta

“Tidak sesuai bukan dalam artian bukan untuk kepentingan pribadi tetapi untuk kepentingan
pasien……. sedangkan ada pasien-pasien yang berkebutuhan khusus. Misalkan orang tua, pasien
dengan membutuh bantuan, misalkan bantuan kursi roda atau apa. Kalau sistem berjenjang
terlalu capek”

“Kadang ada pasien datang sudah lansia lanjut usia datang sendiri ke rumah sakit…... Kadang
kita merasa kasian sudah datang jauh-jauh ….. akhirnya mungkin kita bantu carikan diagnosa ya
semacam indikasi sosial.”
Pengalaman Pandemi Covid-19
• Potensi kecurangan (fraud) meningkat
• Dana digelontorkan secara besar-besaran secara cepat.
• Keterbatasan sumber daya membuat orang rela membayar lebih /
menyuap.
• Kelangkaan alat dan bahan medis  RS membeli dari sumber lain dan
bukan pemasok yang sudah bekerjasama dengan RS
• Tuntutan respons yang cepat.

• Lonjakan beban pekerjaan  kegiatan pencegahan kecurangan

justru menurun.
Checklist Penilaian
Permenkes Nomor 16 Tahun 2019
 Hasil
Pencegahan Deteksi
GCG & GCG KMKB Penyelesaian
Nilai Keseluruhan 0 1
0 1 1

1
4 7 4
Tidak
33%
Ya Sebagian Tidak Ya Sebagian Tidak Ya Sebagian Tidak
Ya

Ya Sebagian
50% Tidak Budaya
Fraud Risk
Tim Management Pencegahan
1 1 0
2
Sebagian 0 1
5
17% 4 3
Ya Sebagian Tidak Ya Sebagian Tidak Ya Sebagian Tidak
Hasil
• Efektivitas
• self referral, Dokter umum
• pelayanan sub standar dan Kasubsie
• pelayanan medis yang tidak diperlukan keperawatan,
Clinical Pathway, ISO DOI
• mengganti coding (upcoding),
• service unbundling / fragmentation, Pusat Informasi
• penagihan berulang, Casemix
• penagihan biaya untuk tindakan atau
pemeriksaan yang tidak dilakukan

• PR besar  Informal payment??

Hasil
• Penyebab rawannya kecurangan (fraud)
• Beban tugas Tim Pencegahan Kecurangan (fraud)
• Satuan Pengawas Internal belum dilibatkan (Law, 2011)
• Belum ada Risk Register (Uberti, 2020)
• Sosialisasi belum menyeluruh (Munro, 2020)
Saran
1. Self Assessment.
2. Terus melengkapi Clinical Pathway yang ada.
3. Memperkuat Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dengan pengaturan ulang beban kerja dan spesialisasi
tim.
4. Melibatkan Satuan Pengawas Internal dalam sistem pencegahan kecurangan (fraud).
5. Melibatkan konsultan.
Terima kasih