PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT

PADA PEMBEDAHAN
(SURGYCAL PATIENT SAFETY)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/3
316/YM/SPO/YM/RSMB/2021

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Direktur Rumah Sakit Mega Buana
STANDAR
14 Januari 2021
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Herman Jaya
NRP : 20101
PENGERTIAN Surgical patient safety chechlist adalah suatu langkah-
langkah kegiatan melakukan chek dan recheck pasien di kamar
opersi. Tata cara ini dilakukan untuk memastikan bahwa
tindakan pembedahan yang dilakukan di Rumah Sakit Mega
Buana sudah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
TUJUAN 1. Untuk memverifikasi lokasi, prosedur, pasien yang benar
2. Memastikan bahwa semua dokumen yang diperlukan
tersedia.
3. Memastikan peralatan khusus yang dibutuhkan telah siap.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Mega Buana
Nomor 132/SK/DIR/RSMB/2018 Tentang Mutu dan
Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Untuk setiap tindakan pembedahan diterapkan pelaksanaan
Sign in, Time Out, Sign Out menggunakan formulir
carbonized rangkap tiga
2. Sebelum pembedahan dilakukan Sign In dengan melakukan
verifikasi untuk hal-hal sebagai berikut
a. Identitas dan gelang pasien
b. Informed consent
c. Nama operator
d. Nama operasi
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT
PADA PEMBEDAHAN
(SURGYCAL PATIENT SAFETY)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/3
316/YM/SPO/YM/RSMB/2021

e. Lokasi operasi
f. Dokter anestesi
g. Dokter anak
h. Dokter asisten
i. Tanda daerah operasi
j. Kelengkapan anestesi
k. Riwayat asma I resiko aspirasi
l. Resiko perdarahan > 500 ml
m. Riwayat alergi
n. Rencana pemasangan implant
3. Sebelum dilakukan insisi operator melak:ukan Time Out
dengan membacakan hal-hal sebagai berikut:
a. Kelengkapan Tim Operasi : operator, asisten,
anestesi, perawat
b. Membacakan secara verbal : tanggal operasi, nama
dan peran tim operasi, identitas pasien, prosedur
operasi, informed consent, sisi tubuh yang dioperasi
c. Premedikasi
d. Keadaan pasien yang perlu diperhatikan
e. Persetujuan anestesi
f. Sterilisasi
g. Masalah
h. Foto radiologi
i. Hal yang hams diperhatikan
4. Setelah pembedahan selesai dilakukan Sign Out yang
meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Membacakan secara verbal tindakan yang telah
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT
PADA PEMBEDAHAN
(SURGYCAL PATIENT SAFETY)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/3
316/YM/SPO/YM/RSMB/2021

dilakukan
b. Membacakan kelengkapan jumlah kasa, jarum,
instrumen
c. Memastikan kelengkapan dokumen operasi sebelum
ke ruang pemulihan
d. Penanganan jaringan, memberi identitas
e. Hal-hal penting untuk pemulihan pasien
5. Sign In, Time Out, Sign Out, ditandatangani oleh
yang melaksanakannya

UNIT TERKAIT Instalasi kamar operasi