FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

Jl. Denta No.1 Sekip, Yogyakarta 55281, Indonesia
Telp. 62-0274-902540, Fax 62-0274-515307

SURAT PERNYATAAN
Dengan surat ini saya,

Nama :
Alamat :
No. Kartu Status :
No. Model :

Menyatakan bahwa saya tidak dapat melanjutkan perawatan ortodonsia yang telah jalani
semenjak tanggal 6 Juli 2006 di Bagian Ortodonsia FKG UGM, dengan operator :
Nama :
NIM :

Saya menyadari resiko berhenti dari perawatan Ortodonsia yang sedang saya jalani dan
telah mendapat penjelasan dari operator saya. Saya tidak dapat melanjutkan perawatan
Ortodonsia karena saya sudah lulus dari studi yang saya tempuh di perguruan tinggi
Yogyakarta dan telah mendapat pekerjaan di luar kota Yogyakarta.

Demikian agar surat pernyataan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Yogyakarta, 21 Agustus 2007

TANDA TANGAN DISINI

(nama pasien)