GAMBARAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS RANCALASAK

KECAMATAN KADUNGORA KABUPATEN GARUT
(Kutipan dari Shalina (2015), Amit dkk (2014), Thomas dkk (2008), dan
Al-Attas (2007))

A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Usia kehamilan :
Hamil anak ke :
Tanggal penelitian :

B. Pertanyan
Petunjuk : jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara memberi tanda (x) pada
jawaban yang ibu pilih.
1. Apakah selama hamil ibu secara rutin menyikat gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah selama hamil ibu selalu menyikat gigi setelah sarapan pagi dan
sebelum tidur malam?
a. Ya
b. Tidak
3. Berapa lama waktu ibu menyikat gigi?
a. Sekitar 1 menit
b. Sekitar 2-3 menit
4. Berapa lama ibu mengganti sikat gigi yang ibu pakai?
a. Setiap 3 bulan sekali
b. Lebih dari 3 bulan sekali
5. Apakah ibu menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride?
 a. Ya
b. Tidak
6. Apa yang biasanya ibu lakukan setelah muntah-muntah pada masa
kehamilan?
a. Kumur-kumur dengan air
b. Menyikat gigi segera untuk menetralisir asam di mulut
7. Apakah selama hamil ibu secara rutin menggunakan benang gigi untuk
membersihkan sisa-sisa makanan disela-sela gigi?
a. Ya
b. Tidak
8. Kapan saja biasanya ibu melakukan kunjungan ke dokter gigi?
a. Rutin setiap 6 bulan sekali
b. Hanya pada saat sakit
9. Pernahkah selama hamil ibu berobat ke dokter gigi?
a. Pernah
b. Tidak pernah
10. Apa yang ibu lakukan bila ada keluhan mengenai gigi ibu?
a. Mengorek gigi dengan jarum untuk menghilangkan kotoran
b. membeli obat warung
c. Memriksakan ke Puskesmas/unit pelayanan kesehatan gigi
11. Apakah selama kehamilan pada saat menyikat gigi suka berdarah?
a. Ya
b. Tidak
12. Selama kehamilan ibu sering mengonsumsi makanan yang bergizi?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah ibu sering mengonsumsi buah dan sayur yang berserat dan berair?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah pada saat mual ibu sering mengonsumsi permen?
a. Ya
 b. Tidak
15. Apakah selama kehamilan ibu sering mengonsumsi makanan yang manis
dan lengket disela-sela waktu makan?
a. Ya
b. Tidak