Anda di halaman 1dari 3

Surat Pernyataan Menolak Berobat TB-MDR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...................................................................................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ............ Thn.
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. Telp. : ...................................................................................................

Setelah menerima dan memahami penjelasan dari Dokter/Petugas tentang pengobatan TB MDR,
saya menyatakan MENOLAK menjalani pengobatan TB MDR, dan saya berjanji akan :
1. Bersedia menerima segala resiko yang terjadi di kemudian hari, dan tidak akan menuntut
apapun dari Pihak Rumah Sakit ………………..
2. Menjaga diri agar tidak menularkan ke orang lain, dengan cara :
a. Menjaga Etika Batuk dengan cara menutup mulut saat batuk dan bersin atau memakai
masker saat beraktifitas.
b. Tidak membuang dahak di sembarang tempat.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

......................, ....................... 20......

_____________________ ________________________
(pasien) (Petugas Kesehatan)

_____________________ _________________________
( keluarga pasien) (Saksi petugas Kesehatan)
Surat Pernyataan Menolak Melanjutkan Berobat TB-MDR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ............ Thn.

Alamat : ...................................................................................................

...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

No. Telp. : ...................................................................................................

Setelah menerima dan memahami penjelasan dari Dokter/Petugas tentang pentingnya pengobatan
TB MDR, saya menyatakan MENOLAK melajutkan pengobatan TB MDR, dengan
Alasan .......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
dan saya berjanji akan :
1. Bersedia menerima segala resiko yang terjadi di kemudian hari, dan tidak akan menuntut
apapun dari Pihak Rumah Sakit ………………………..
2. Menjaga diri agar tidak menularkan ke orang lain, dengan cara :
a. Menjaga Etika Batuk dengan cara menutup mulut saat batuk dan bersin atau memakai
masker saat beraktifitas.
b. Tidak membuang dahak di sembarang tempat.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

......................, ....................... 20......

_____________________ ________________________
(pasien) (Petugas Kesehatan)

_____________________ _________________________
( keluarga pasien) (Saksi petugas Kesehatan)