DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

PUSKESMAS AWAL TERUSAN

Alamat : Desa Awal Terusan Kecamatan Sirah Pulau Padang Kabupaten OKI Kode Pos 30652

Nomor : 440/ /PKM.AT/ VI /2022

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Tagihan Klaim Persalinan

Kepada YTH

Kepala BPJS Kesehatan

Di Kayu agung

Dengan ini kami mengajukan klaim persalinan puskesmas Awal Terusan bulan
pelayanan Mei 2022 dengan rincian biaya terlampir, mohon bantuannya untuk dapat
dibayarkan.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Awal terusan, 16 Juni 2022

Pimpinan Puskesmas

Hj. Meta, S.Kep.,Ners.

NIP. 198110212008012003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

PUSKESMAS AWAL TERUSAN

Alamat : Desa Awal Terusan Kecamatan Sirah Pulau Padang Kabupaten OKI Kode Pos 30652

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 440/ /PKM.AT/ VI / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Meta, S.Kep.,Ners.

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198110212008012003
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Awal Terusan

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kayu agung, 16 Juni 2022

Yang bertanda tangan

Materai 10.000

Meta, S.Kep.,Ners.
NIP. 198110212008012003